治疗选择 首选 次选 再次选 氟西汀, 西酞普兰,氟伏沙明， 舍曲林，帕罗西汀,文拉法辛 TCAs MAOIs IPT 2级 3级 3级 推荐 证据 1级 2级
产后抑郁症药物治疗推荐
治疗选择 推荐 1、女性生产后抑郁症的危险性较高,因此应该密切 随访妊娠期和产后女性. 2、如果过去有产后抑郁症病史，抗抑郁药预防性 使用应该考虑 氟西汀, IPT 次选 再次选 侧重CBT的咨询 心理健康教育 雌激素 或progesterone 证据 3级 3级 2级 2级 2级 3级 2级 3级

大多数研究发现闯入性回忆、回避、和过度警
觉减轻


第6周时出现症状减轻
可能必须治疗12周才能获得效果
University of California San Francisco and San Francisco Veterans Affairs Medical Center
“5-HT”
最新证据
研究目的: • 利用现有最有代表性临床证据，来系统地比较第二代抗抑 郁药的有效性、安全性、耐受性。 研究方法： • 收集1980－2005的所有可以检索的有关药物比较的文献
研究结果：
•
•
88％的这些有关“疗效比较”的研究显示这些药物间没有 任何疗效的差别
荟萃分析显示：“舍曲林”和 “文拉法辛”治疗抑郁症 略优于氟西汀，具有统计学上的显著性。 Ann Intern Med. 2005 Sep 20;143(6):415-26美国内科年鉴
首选
哺乳期抑郁症药物治疗推荐
推荐 1、有关哺乳期抗抑郁药使用的资料较少，长期的 影响仍不清楚。 2、现有的安全资料只是不禁忌使用： 某些TCAs（阿米替林，去甲咪嗪和去甲替林） 西酞普兰，氟西汀，氟伏沙明 帕罗西汀，舍曲林，文拉法辛 证据 2级 2级
老年抑郁症心理治疗推荐
治疗选择 首选
推荐 CBT 与 IPT 用于轻-中度抑郁症
证据 2级
抗抑郁药治疗期间发生性功能 障碍的频率（2级证据）
<10% 布洛品 米氮平 吗洛贝胺 西酞普兰 度洛西汀 文拉法辛 10-30% >30% 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林
经前期心境障碍(PMDD)药物 治疗推荐

吗氯贝胺Moclobemine， 可逆选择性单胺氧化酶抑制剂(A-MAOI)。选择 性、可逆性强；改善睡眠质量，而不损害警觉性；毒副作用较传统药物 小、轻；对心、肝几乎无毒副作用；对酪胺食品摄入限制程度低。适用 于各类抑郁症、焦虑症、心境恶劣、惊恐障碍、儿童多动症等。起效快， 一般2周见效，5～9周其疗效达到最高点。口服吸收安全，Tmax约1～ 2h，T1/2约1～2h，肝脏代谢，产生19种代谢产物，其代谢产物及1%的 原药通过肾脏排泄，0.06%从乳汁排出。无显著差异。西咪替丁可延长 吗氯贝胺的代谢。常用治疗量为300～450mg/d，分2～3次饭后口服， 必要时可在第2周价值最大剂量600mg/d。老年人酌减量。肝硬化患者需 减至半量，中度肾功能受损患者一般无须剂量调整。
*Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner **该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比％
三环类、四环类


如丙咪嗪 肝酶代谢，侧链脱甲基转变为 去甲丙咪嗪起效，氧化成羟化物或与葡 萄糖醛酸结合失效 其作用有赖于脑内的 NE。增强交感神经反应及NE和Adr的效 应，可抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄 取。阻断M受体引起阿托品样作用。降血 压、加快心率、心律不齐 镇静及抗胆碱作用较三环轻
“NRI”
NE对心血管影响
摘自NICE 2004 Dec. 发布的《抑郁治疗指南》
NICE（National Institue of Clinical Excellence,英国国家临床优选研究院)
抗抑郁药物的致死毒性指数*
1. 文拉法欣的毒性高于SSRI类药物 2. 文拉法欣的毒性与TCA类药物相似
推荐剂量(儿童/青少年)
药物 布洛品 米氮平 西酞普兰 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 起始量(mg) 100 15 10 5 50 50 常规量(mg) 150 30 20 20 200 50 范围(mg) 200-450 30-45 10-40 10-60 100-300 50-200
妊娠期抑郁症药物治疗推荐
Sigma受体相关疗效
Sigma受体与精神科疾病
精神病性抑郁 强迫症

一氧化氮合成酶作用--NOS
NRI
SRI
文拉法欣
“NOS”
抑制NOS，导致血管舒张， 与万艾可作用机制相反
导致性功能障碍——主要是勃起功能障碍
对5-HT2C受体的作用
NRI
SRI
文拉法欣
“5HT2C”
可降低食欲和减少摄食；
也可导致焦虑增加
氟西汀对5-HT2c受体具有较高的亲和力, 这可能与进食、焦虑及认知功能损害有关。 使体重降低；焦虑/激越/失眠增加（反过来说可治疗贪食/暴食/睡眠过多及精神运动性迟滞）
对P450酶的抑制情况
抑制P450酶
“P450酶”
(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*）
1A2 左洛复® 文拉法辛 西酞普兰 左旋西酞普兰 帕罗西汀 氟伏沙明 氟西汀 2D6 2C9/10 2C19 3A3/4
“m-ACh”
抗抑郁药物的镇静作用 短期优势 vs. 长期劣势
既然“苯二氮卓类药物（2周）＋SSRI”已经普遍应用的情况下， “苯二氮卓类药物（2周）＋无镇静作用的SSRI”能带来长期优势。
去甲肾上腺素能作用--NRI
NRI
SRI
文拉法欣
“NRI”
NRI可能诱发躁狂和激越



抑郁症与双相障碍比例1：4～1：1 双相障碍首次发作多为抑郁相 抗抑郁药治疗对有双相潜质患者可能诱 发躁狂发作 诱发躁狂与因为NRI作用强弱相关 抗抑郁药诱发躁狂顺序： MAOI>TCA>SNRI>SSRIs

不良反应主要有睡眠障碍、头晕、头痛、轻度血压不稳定、口干、震颤、 恶心、出汗、心悸、可逆性意识障碍。禁忌症：对吗氯贝胺过敏、有意 识障碍及患嗜铬细胞瘤者；禁止用于应用下列药品，如杜冷丁、可卡因、 5-HT再摄取抑制剂(包括三环类抗抑郁剂)、美沙芬、麻黄素、伪麻黄素、 苯丙醇胺、经典单胺氧化酶抑制剂的患者；禁用与儿童。饭后服用极少 发生严重的升压反应，但仍应定期监测血压；妊娠及哺乳期患者、肝功 能损害患者慎重使用(必需用时，应为常量的1/3～1/2)；忌服含高酪胺 饮食(如奶酪、酵母提取物、发酵的大豆类食品)；慎服治疗咳嗽、感冒 的药物；对已服SSRI类药物者，如需服用本药，则须要停服上述药物4～ 28天(4～5个半衰期)后才能使用；从吗氯贝胺换用其他药物一般应停药1 天以上；TCA可与吗氯贝胺合用或相继使用；不建议与SSRI合用。
上市时间 抑郁症 惊恐障碍 PTSD
1986 1989 1991 1991 1994 1994 1994 1997 2007
社交焦虑障碍 广泛性 (SAD) 强迫症 焦虑
经前焦 虑障碍
“5-HT” PTSD的治疗: 五羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)

已经发表了舍曲林、氟西汀 、 帕罗西汀和氟 伏沙明的开放性试验结果

黛力新Deanxit，别名 黛安神二盐酸三氟噻吨(硫杂蒽类)与10mg盐酸四 甲蒽丙胺（杂环类抗抑郁剂）的合剂。通过二药的协同和拮抗，产生抗 抑郁效应并减轻了锥体外系副作用。起效较快，适用于神经症、多种抑 郁焦虑状态、睡眠障碍、植物神经功能紊乱、各种慢性疼痛。吸收迅速， 3～4h各自达到需要浓度高峰，经尿液和粪便排出，少量通过胎盘及乳汁 分泌。成人2片/d，早晨顿服或早午分服；严重者可3片/d，早2片，午1 片；老年患者1片/早；维持量1片/早。推荐剂量内副作用极少，即使出 现也极轻微，继续治疗1～2周即可消失。副作用可能有轻微口干，夜间 服用可影响睡眠，大剂量时极少数患者可出现不安或轻微震颤。禁用于 心脏病(如心肌梗塞恢复早期、束支传导阻滞)、未经治疗的窄角型青光 眼、兴奋状态，妊娠及哺乳期妇女慎用
*注解：致死毒性指数(Fatal Toxicity Index) ，指每百万处方死亡的人数 Buckley et al, BMJ 2002
多巴胺再摄取抑制作用--DRI
“DRI”
抑制多巴胺再摄取的其他意义
• 对精神分裂症的阴性症状有效
• 对帕金森氏病合并的抑郁有益
σ受体作用
σ受体
Sigma受体最早用于治疗可卡因成瘾；目 前研究得较多的是1和2
抗胆碱能作用——m-ACh
“m-ACh”
“更快的起效”： 可能来自于强有力的抗胆碱能作用？
1. 2.
镇静副作用，短期内医生、患者均满意（尤其在中国） 镇静不能从根本上解决焦虑障碍的问题，如同菌血症的发烧，不能指望冰 袋来解决。
(帕罗西汀对M型受体的亲和力最高。可能产生较明显的抗胆碱能副作用、对认知功能的 副作用及断药反应有关)
老年抑郁症药物治疗推荐
治疗选择 首选 吗洛贝胺 西酞普兰，布洛品，左旋西酞普兰，氟伏沙明， 帕罗西汀，舍曲林，文拉法辛，米氮平 次选 氟西汀，去甲替林 去甲丙咪嗪，奈法唑酮，曲唑酮 再次选 阿米替林，丙咪嗪 氯丙咪嗪，多塞平，麦普替林 苯乙肼 维持期治疗 老年人维持治疗至少2年 推荐 证据 1级 2级 2级 1级 2级 1级 2级 2级 1级
3.8
氟伏沙明
氟西汀
Hyttel (1994)
“5-HT”
美国FDA已批准的适应症
产品 百优解 (氟西汀) 喜普妙 (西酞普兰) 左洛复® (舍曲林) 赛乐特 (帕罗西汀) Serzone (奈法唑酮) 瑞美隆 (米氮平) 怡诺思 (文拉法辛XR) Edronax (Reboxetine) Lexapro/Cipralex (Escitalopram)