胆汁淤积的诊断步骤
常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断
胆管结石 癌肿 积 药物所致胆汁淤
病史
疼痛 体重减轻 皮肤瘙痒 实验室检查 血清TB
消化不良，胆绞痛
绞痛（上腹到腹部） 亦可无痛 轻度± ±
无
） 上腹到腹部（持续） 亦可无痛 明显 + +
药物史（常≥半年
无 轻度±
50-150
稳定上升＞200
可变
尿胆元
ALP AST WBC
抗菌药应用
合并胆管感染：最常见并发症 化脓性胆管炎原因：结石、狭窄、蛔虫 、肿瘤、囊状扩张、SAP 常见细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、屡 肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌。 首选针对G-杆菌，联用抗厌氧菌，胆汁 浓度高
减黄方法（一）
介入治疗： PTGBD（经皮肝穿刺胆囊引流）：胆管低位梗 阻胆囊肿大 PTCD（经皮肝穿刺胆管引流）：肝内胆管扩张 内镜治疗 ENBD（内镜鼻胆管引流）：急性胆道梗阻， EST（内镜括约肌切开术） ERBD（内镜逆行胆管内引流）
外科性黄疸的鉴别诊断和治疗
丽水市中心医院肝胆外科 涂朝勇
内

容
黄疸的一些概念 黄疸的发生机制 黄疸的分类 外科性黄疸的诊断 外科性黄疸的鉴别诊断 外科性黄疸的治疗 典型病例分析
黄疸的一些概念
黄疸定义
血胆红素增高而巩膜、皮肤、粘膜及其 它组织和体液发生黄染。正常 ≤17.1umol/L;隐性黄疸:17.1— 34.2μ mol/l; 临床黄疸:≥34.2umol/L, 梗阻性黄疸：直接胆红素/总胆红素 ≥60% 为一综合征，多见于肝、胆、胰腺及血 液系统疾病
左右肝管以上为肝内 胆管，以下为肝外胆 管 肝内胆管：毛细胆管 、肝段胆管、叶间胆 管和左、右肝管 肝外胆管：左、右肝 管肝外部分、肝总管 、胆囊管、胆总管和 胆总管未端壶腹部及 开口。
黄疸的发生机制
胆红素的来源
衰老红细胞
单核巨噬细胞系统分解
血红蛋白(血红素)
血红素 加氧酶
胆绿素
胆绿素 还原酶
血清胆红素正常值
总胆红素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) 结合胆红素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl) 非结合胆红素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB < 20% )
解剖学
黄疸的诊断
临床表现
胆系结石及寄生虫
胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管； Mirrrizzi综合征,Oddis括约肌痉挛。 胆总管结石：Charcot三联征 肝内胆管结石：左、右肝胆管以上可无黄疸 ，汇合部阻塞有黄疸、发热 胆道蛔虫：合并胆管炎伴有三联征 华支睾吸虫：A吸虫引起慢性胆管炎，胆管扩 张、胆管出口相对狭窄；B大量虫体堵塞胆管 出口；C虫体或细菌引起急性胆管炎。
胆红素在血液中的转运
与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物
血管
胆 红 素
血浆
Alb
胆红素 白蛋白
胆红素在肝内的代谢
胆红素- 白蛋白 葡萄糖醛酸 + 胆红素 结合胆红素
conjugated bilirubin
肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官
胆红素在肠管中的变化
胆红素-白蛋白
×
结合胆红素
毛细胆管 小胆管 总胆管
黄 疸 的 分 类
UDGT
梗阻性黄疸对机体影响
梗阻性黄疸对机体影响(-)
肝损害：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞 受压坏死和门静脉压高肝血流减少 胆汁性肝硬化：肝血流量减少，肝缺血 缺氧，肝叶纤维化 内毒素血症：单核巨噬细胞系统受损， 清除内毒素能力下降；肠管内缺胆盐致 菌群失调，肠粘膜屏障破坏
梗阻性
衰老红细胞破坏 血红蛋白
200~250mg
非酯型胆红素
与血浆白 蛋白结合
“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源
15-30 mg
肝窦与白蛋白分离
肝前性/溶血性黄疸
Z蛋白 Y蛋白
肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸
高 尔 基 氏 体
酯化胆红素
微 粒 体 内 多 种 酶
肝 细 胞
光面内质网
肝后性/阻塞性黄疸 肝内/肝外阻塞性
胆道良性疾病
胆管乳头状瘤：少，左右肝管以下，可 黄疸 原发性硬化性胆管炎：节段性或弥漫性 ，黄疸逐渐加深或波动，胆管分支减少 ，僵硬枯枝状 良性胆管狭窄：胆囊切除术后或血管介 入后，OC或LC。



肝门部胆管癌，CAE、CA199高。 HCC：直接压迫肝门胆管或胆管癌栓。 乙肝，AFP+ 慢性胰腺炎：胰头慢性炎肿块压迫胆管
实验室检查：阻塞性黄疸
血清胆红素，主要为结合胆红素升高 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不 完全阻塞性黄疸时常减少 血清胆固醇、ALP和GGT明显升高 血清脂蛋白X升高
影像学检查 imaging test
B超检查 CT 扫 描 磁共振成像 胆管造影
PTC、PTCD
ERCP DSA 内镜超声
其它疾病
肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等 十二指肠憩室：十二指肠乳头开口或附近 ，反复炎症 十二指肠球后溃疡： 先天性胆道疾病：肝内胆管闭锁：生后1-3 周 胆管囊性扩张：3岁后
辅助检查
黄疸的实验室鉴别诊断
项 目 正常 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶 尿胆红素 尿胆原 血红蛋白
图2
MRCP示总胆管中胆石（箭头）
Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80
图4
胰腺癌包绕腹腔神经丛
Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80
图5
a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张
（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）
梗阻性黄疸对机体影响(二)
肾损害：增加肾对缺氧损害敏感性；胆汁酸损伤肾动 脉内皮细胞诱发血管内凝血，肾缺血；内毒素血症促 进血管内凝血——肾受损。 破坏胃粘膜屏障：胆红素血症或反流胃内胆汁酸损害 胃粘膜屏障，致胃出血和应激性溃疡 心脏损害：心肌收缩无力、心排血量减少，血压下降 和心率减慢。 免疫功能降低：Kuffer细胞功能受抑，T 淋巴细胞活 性↓ 肠道细胞移位：胆汁不入肠，肠粘膜上皮内膜结构乱 ，上皮细胞坏死，肠粘膜萎缩
减黄方法（二）
腹腔镜或手术治疗 置管引流：A、T管：胆总管以下部位的 胆道梗阻。B、U形管：胆总管以上梗阻 胆囊造口：胆总管以下，胆囊管通畅 胆囊（胆管）小肠吻合术
术前减黄指征
合并术前感染 血胆红素水平：170-340umol/L? ＞ 256umol/L？ ＞ 340umol/L？ ＞ 500umol/L ？ 肌酐、尿素氮异常 黄疸时间＞ 8周
b：同一病人经PTC并插入Wall支架
Briggs CD, et al. Surgery, 2007, 25(2): 74-80
图6
PTC
Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80
图7
MRCP示胆管癌在左肝内扩散
Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80
胆红素 bilirubin
胆红素的正常来源
• 每日生成胆红素约200~250mg • 80%~90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统
被破坏而来
• 10%~20%：其他物质（“旁路性”胆红素， shunt bilirubin）
- 骨髓内血红蛋白前质
- 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白
图1
B超示总胆管扩张（见光标）
Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80
B超诊断阻塞性黄疸的优点

显示胆管大小 发现阻塞部位 鉴定病因（部分病例） 提供其他疾病信息
-肝内肿瘤转移
-胆石症
-肝实质改变
Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80
Hale Waihona Puke 瘤可切除性判断 全身因素
移 远端肿瘤：邻近器官侵犯、L转移、血管侵犯
影响近端肿瘤切除性：肝叶侵犯、L转移及远处转
围手术期注意事项
维持水电解及酸碱平衡、护肾 护肝：VC、BCAA、护肝药物 防治感染：G-及厌氧菌药，补GLN防肠道 细菌移位 营养：白蛋白、肠外或肠内营养 纠正凝血功能：补Vk1、输血浆或凝血原 复合物、纤维蛋白原或血小板
图8
对图7病例行左肝切除及胆管重建术
Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80
图3
双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）
注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）
Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16
肝穿刺活检 liver biopsy
确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变
手术、病理获确诊
术前穿刺 术中判断、快速冰冻切片 术后常规（免疫组化）
超声检查
胆管扩张
胆管不扩张
根据临床资料 胰腺或壶腹 部肿瘤 结石 胆管疾病？ 肝内淤胆？
CT、MRCP、 ERCP、PTC
MRCP/ERCP
肝活检
图
术前MRI示肝门部胆管癌可能
肝门部胆管癌
术中所见：肝淤胆，左右肝管汇合部及左右肝管起
始部有一约3x2cm大小质硬肿块，边界欠清，肝总管动 脉旁及肝固有动脉旁可见质中肿大淋巴结，胆囊大小 约5x3x2cm，内无明显胆汁