右心声学造影
葛士骝
定义
• 什么是右心声学造影： • 右心声学造影是经外周静脉注入造影剂，造影剂气泡直径＞10微米，平均约15微
米，不能通过肺毛细血管网，不进入左心系统。由于微泡与血液存在明显声阻抗差， 即使个别微泡(低速微量血流) 也能清晰显示，根据显影顺序、途径和时间对某些结构 和血流异常做出诊断和鉴别诊断。
右心
• 肺动静脉瘘(PA-VF) : 属罕见先心病。临床部分有紫绀, 背部可闻及低调连续性血管杂音。2DE房间隔完 好，其他心脏形态结构无特征性改变， CDFI无心内异常血流。
• 右心声学造影：根据瘘口位置和大小不尽相同。 • 迟发左心显影（右心显影后4～10个心动周期）； • 造影剂来自左 / 右肺静脉，呈连续均匀； • 右心显影消退或消失时，左心显影仍明显或存在。
• 右心室憩室 :少见先心病,为心室壁出现肌性或纤维性向外囊状凸出。
• 肌性相对较多见，壁较厚有完整全层结构甚至存在肌小梁，通常具有收缩功能，不易破裂。 纤维性憩室少见，壁较薄，为纤维成分，无收缩功能，易破裂。憩室与心腔之间直接相通， 交界处可宽可窄，憩室内可有血栓形成，需要与室壁瘤和冠状动脉瘘瘘口处冠状动脉瘤鉴 别。
•
严重冠心病心绞痛或心肌梗塞；
•
严重心功能不全；
•
严重贫血；
•
有血管栓塞病史或高凝状态；
•
既往对静脉注射声学造影剂有严重不良反应；
•
严重脑梗死、神志不清不能配合检查。
禁忌症
诊断价值
• 右心声学造影在心超历史上起过重要作用：CDFI诞生之前，许多病变曾采用和依靠 右心声学造影进行诊断和鉴别诊断。由于CDFI普及和替代，现右心声学造影的应用 较前减少。 但CDFI分辨率仍有一定限度，特别是对少量低速右向左分流的显示远不 及右心声学造影。 右心声学造影由于微泡与血液存在明显声阻抗差，即使个别微泡 (低速微量血流) 也能清晰显示。根据显影顺序、途径和时间对某些结构和血流异常有 重要诊断和鉴别诊断作用。即使在CDFI广泛应用的今天，右心声学仍有其应用价值。
• 右心声学造影：右房显影后有“暂短”气泡进入左房 （后者对右向左分流检出的敏 感性和特异性明显高于CDFI)
• 右心造影与PFO临床关系PFO分流量•
• 少量——微气泡＜10个 / 每帧 • 中量——微气泡10-30个 / 每帧 • 大量——微气泡＞30个 / 每帧
• 高危PFOl
• TEE测定 PFO 为4±2mml 静息状态下存在R-L分流 存在房间隔膨出瘤 造影，造影剂充填左房50％l 右心声学造影，左房内微泡＞50个 / 每帧
• PFO超声诊断
• 2DE直接征象（确诊）:原发隔与继发隔交界重叠处存在明确缝隙；彩色多普勒见过卵圆孔斜行 细小分流（不论方向）（TEE检出的敏感性和特异性明显高于TTE)；2DE间接征象（疑诊）：存 在房间隔膨出瘤； 卵圆窝较薄存在明显摆动幅度。
• 右向左分流的诊断（具有临床意义）： 彩色多普勒见双向或右向左分流；
• PDA合并重度肺高压 : 典型PDA表现：PV区粗糙连续性杂音。2DE显示左心扩大，肺 动脉增宽。 CDFI见特征性PDA开口处双期左向右分流。但当重度肺高压时，原有杂 音和分流都减轻甚至消失，右心增大为主，左、右心内径比例逆转，易误诊和漏诊。
• 右心声学造影：当右心、肺动脉顺序显影后，可见造影剂经PDA进入降主动脉-腹 主动脉。
•
首先行常规超声心动图检查，了解心脏结构，明确心内有无缺损及大小，观察心内分流水平及
分流类型。再经左肘静脉快速推注生理盐水微泡造影剂，观察心腔内房室显影顺序、心腔大小、室
壁厚度、有无占位病变，右向左分流的有无及多少、光点密度、起始时间及滞留时间等。为提高右
向左分流的检出率，嘱患者进行Valsalva动作或用力咳嗽，增加右心房压力，使血流发生右向左分
• 房间隔缺损合并肺动脉压力增高 : 定性诊断不是问题，但部分患者肺动脉、右心压力 增高，两侧心房压力接近，分流速度低，CDFI对是否存在右向左分流判断模糊。可 借助右心声学造影。
• 右心声学造影：上肢静脉推注右心声学造影剂，右房显影后通过观测是否有造影 剂进入左心房以及进入的微泡数量很容易对房缺的分流状态作出评估。
• 右心声学造影：左上肢静脉推注造影剂后，可见右室显影后，造影剂进入憩室， 肌性可见肌小梁并具有收缩功能。纤维性呈薄壁不具备收缩功能——收缩期充盈，舒 张期排空。
• 部分型肺静脉异位引流（心上型） : 部分患者的超声表现较隐蔽，缺乏经验者不易诊 断。心导管也主要凭借右心多部位取血进行血氧分析作出诊断。
• 冠状静脉窦扩张（CVSD）: CVSD有多种原因，其中永存左上腔（PLSVC）最常见 （约90％），单发PLSVC无临床意义。但需与肺静脉异位引流…等其他可能导致 CVSD的病变鉴别。体外循环手术者合并CVSD时需排除PLSVC，以免发生体外循环 意外。但PLSVC的直接显示往往困难。
• 右心声学造影：左上肢静脉推注造影剂后，冠状静脉窦、右房、右室顺序显影。
• 手或声振微气泡造影剂：
• 生理盐水10ml ＋空气约0.3ml手动制备； • 50％葡萄糖或76％泛影葡胺或5％白蛋白6~8ml
造影剂种类
注射及检查方式
• 注射方法:
•
建立左或右肘静脉通道（永存左上腔只用左侧）, 与上述三通开关相连，当造影剂制备完成后，
迅即转换三通开关推注造影剂。
• 检查方法
一般持续几分 钟，一小时后 所有患者可恢 复正常，无后
遗症
极少数可有咳 嗽、呼吸困难 等呼吸系统症
状
一般无副作用
头晕、头痛、 眼花、四肢麻 木等神经系统
症状
风险及防范
右心声学造影指南
• Interpretati0n of right heart contrast ech0cardi0graphy guideline 201 6 • 右心声学造影— —2016超声心动图检查指南解读 • 舒先红 • (复旦大学附属中山医院超声诊断科，上海市心血管病研究所，上海市影像研究所，
上海200032) • DOI：10．13929／j．1003 3289．201611028 • [中图分类号] R445．1 [文献标识码] A [文章编号] 1003—3289(2017)04—0485 02
小结
• 右心声学造影是一种有相对较长历史的检查技术，由于其具备分辨率高，无需特殊条 件，简便易行，经济，可反复进行等优点，即使在CDFI和经静脉左心造影剂高度发 展的今天，仍在临床超声检查技术方法中占有一席之地。特别是对于低速左向右分流 的相关病变诊断具有重要临床实用价值。充分掌握和灵活运用右心声学造影对我们仍 能提供重要帮助。
• VSD左向右分流 : 常见膜周部室间隔缺损诊断较容易，当室缺位置较特殊或出现肺动 脉压力重度增高、双向分流/ 右向左分流（多为分流量少且流速低） 、左右心室大小 比例倒置时，可能出现漏诊/误诊。
• 右心声学造影：上肢静脉推注造影剂后，可见右房、右室显影后，根据左、右室 之间压差不同可见右室显影区的充盈缺损或右房-右室-左室顺序显影。
流。
适应症
• 卵圆孔未闭（PFO） : 发生率约20％，多无临床意义，少数存在右向左分流
• 可能与以下病变有关： 矛盾性栓塞 -（不明原因脑缺血事件）； 气栓-减压病（潜水时发生）； 脂栓-手术后神经系统功能失常 ； 低血氧-斜卧呼吸直立性低血氧（见于老年人）；顽固性低氧 血症-RV梗死、PE、TV等病变时……； 偏头痛 -有视觉异常等先兆症状，反复发作
• 1，双氧水造影剂：
• 3 ％双氧水，按0.01ml/ kg计算；
• 2，二氧化碳造影剂：
• 5％碳酸氢钠10ml＋5％维生素C（PH值2.0）5ml； • 5％碳酸氢钠5ml ＋5％醋酸1ml； • 5％碳酸氢钠4ml ＋1％稀盐酸1ml； • 5 ％碳酸氢钠5ml+ 维生素B6 300mg。
• 右室心尖部”独立心室” :胸部刀伤术后室间隔近心尖部遗留穿孔，右室心尖部形成 一具有明显收缩性能的“小心室”并有有一微细通道与右室相通，该“独立心室”的 血液在收缩期进入左和右心室，舒张期由左心室充盈。
• 右心声学造影：左上肢静脉推注造影剂后，可见右室显影后，造影剂不能进入“高压 腔” 。
• 相对禁忌证：
• 右心声学造影：左上肢静脉推注右心造影剂有助于与PLSVC鉴别。右上腔静脉推 注左心造影剂有助于心上型肺静脉异位引流的诊断。
• 主肺动脉窗 : 罕见先心病, 分流角度与声束垂直，该部主肺动脉间隔常有假性回声失 落，特别是合并当肺动脉高压分流速度低时，常规超声难以确诊.
• 右心声学造影：左上肢静脉推注造影剂后，可见右房、右室、肺动脉顺序显影后， 当肺动脉显影后可见造影剂由主肺动脉间隔处进入升主动脉（多角度证实）。