腹主动脉旁
90（5%） 4（18%）
分级
GⅠ GⅡ GⅢ 5（3%） 3（2%） 25（9%） 14（5%） 28（18%） 17（11%）
子宫内膜癌的淋巴结转移
危险因素 病人数 盆腔 87 279 116 139 腹主动脉旁 1（1%） 8（3%） 1（1%） 24（17%）
肌层浸润
内膜层 浅肌层 中肌层 深肌层 1（1%） 15（5%） 7（6%） 35（25%）
子宫内膜癌的放射治疗
高危病人的确定 年龄＞60 组织学分级高 深肌层浸润 淋巴血管间隙受侵 分期 淋巴结转移
子宫内膜癌的放射治疗
疾病复发的方式 50%的复发发生在盆腔 50%在远处部位
子宫内膜癌的放射治疗
放疗与无放疗的复发率
作者 Elliot,1994 Carey,1995 Kadar,1992 Morrow,1991 无放疗 15% 15% 70% 30% 手术加放疗 2.6% 4.0% 33.0% 15%
子宫内膜癌的放射治疗
Ia期的G3病人的比例较少，研究资料也少 GOG研究8例病人，3例病人接受放疗，无一例 失败，5例未接受放疗，有一例复发。对Ia期 的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗
子宫内膜癌的放射治疗
Ib期G1和G2病人 Tannehill，Piver和Kucera等报告于1b期的 G1和G2病人术后应用阴道腔内放疗，无一例复 发 Elliot和Carey等的研究显示术后没有辅助放 疗，复发率为4.9%和3% 因此对于1b期G1和G2病人推荐术后阴道腔内放 疗。
子宫内膜癌的分期
手术分期 IVa 膀胱或直肠受侵 IVb 远处转移，包括腹腔和腹股沟
子宫内膜癌的分期
根据分化程度有分为： G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化
子宫内膜癌的分期与存活率
5562例病人的5年存活率 I期 II期 IA 91% IIA 77% IB 88% IIB 67% IC 81% III期 III A 60% III B 41% III C 32%
Morrow，1991
子宫内膜癌的治疗
淋巴结清扫作用的确定问题 缺少标准的手术程序 并发症发生率 其它可替代治疗的改变 效果 最近美国的研究：70%的病人不进行淋巴结病 理学估价
子宫内膜癌的治疗 并发症问题
输血，长期住院，淋巴水肿，胃肠道损伤 Calais报告17%的并发症 Morrow报告19%并发症 辅助放疗增加并发症的发生率
子宫内膜癌的放射治疗
GOG99确定的高危因素 危险因素： G2，3 LVI ＞1/3肌层 年龄 高危因素： ＞ 70岁有以上一个危险因素 ＞ 50岁有以上两个危险因素 任何年龄有三个危险因素
子宫内膜癌的放射治疗
PORTEC研究复发病人 32例阴道失败 14例盆腔失败 12例远处失败 55%的失败在阴道。
子宫内膜癌的化学治疗
化疗的反应率
顺铂，阿霉素，卡铂： 30-35% Paclitaxel ： 36%
子宫内膜癌的放射治疗
放疗是子宫内膜癌的辅助治疗 分为术前放疗和术后放疗，对不能手术者，是 主要的根治性治疗方法 术前放疗可以减少术后阴道穹隆复发，时使肿 瘤缩小创造手术切除条件，减少术中播散。缺 点是影响术后分期 目前大部分子宫内膜癌是术后放疗
腹主动脉旁
15(19%) 19(9%) 26（4%） 8（23%）
子宫内膜癌的分期
临床分期： Stage 0 Stage I 原位癌 局限于子宫 I a 宫腔小于8cm I b 宫腔大于8cm G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 StageII 侵犯子宫 StageIII 侵犯宫体外，但未到盆壁 StageIV 侵犯膀胱，直肠或至骨盆外
Creutzberg等，Gyn Onc 89，199，2003
子宫内膜癌的放射治疗
放疗与无放疗的复发率 作者 无放疗 Elliot,1994 15% Carey,1995 15% Kadar,1992 70% Morrow,1991 30% 手术加放疗 2.6% 4.0% 33.0% 15%
子宫内膜癌的放射治疗
子宫内膜癌的病理
病理学亚型 子宫浆乳癌：〈10% 黏液癌： 1% 透明细胞癌：4% 鳞癌：〈1% 混合型：10% 未分化癌：
子宫内膜癌的播散方式
直接扩展：病变侵犯内膜肌层达到浆膜，侵犯 临近结构如子宫颈，阴道，附件，膀胱和直肠 腹膜播散种植： 淋巴结转移：通过浆膜下淋巴网播散，宫底下 部可转移至主动脉淋巴结，子宫中下部可转移 至盆腔淋巴结，少数可通过园韧带转移至腹股 沟淋巴结 血行转移：多转移到肺，肝和骨。
子宫内膜癌的治疗
治疗干涉的变化 阴性淋巴结的病人是否不同于淋巴结未知的病人 ？ 阳性淋巴结病人比淋巴结不知的病人能有更有效 的治疗？
子宫内膜癌的治疗
结果 Kilgore等回顾性 212例病人有多个位置的淋巴结标本 208例没有淋巴结标本
有淋巴结标本的比没有的有更好的 存活 率 缺点：没有实行影响预后的多因素分析
Straughn等 Gyn Onc 89，295.2003
子宫内膜癌的放射治疗
Ia期病人： 无肌层浸润 5年存活率在90%以上 复发危险性小 Ia期的G1（高分化）和G2（中分化）：不推 荐术后放疗 Ia期的G3病人的比例较少，研究资料也少 GOG研究8例病人，3例病人接受放疗，无一例失 败，5例未接受放疗，有一例复发。对Ia期的 G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗
子宫内膜癌的发病学
三苯氧氨在诱发子宫内膜癌中的作用 结合到雌激素受体上抗雌激素 对阴道和内膜的雌激素效应 1995年报告第一例 用三苯氧氨诱发内膜癌的危险性为7.5倍 目前估计2-3人/1000妇女/年
子宫内膜癌的病理
病理学亚型 内膜样癌：Endometrioid 75%-80% 绒毛状腺癌 分泌型腺癌 乳头状或villoglandular 有鳞癌分化的腺癌 腺棘癌 腺鳞癌
子宫内膜癌的放射治疗
IbG3病人和所有的Ic病人 阴道复发机会较多 淋巴结转移率是2%-18% 术后行阴道腔内照射是必要的 是否加用外照射有不同的观点，主要考虑的是外照 射的并发症
子宫内膜癌的放射治疗
来自于单独内照射的并发症是4%，来自外照射 的并发症是38%。 有的作者试图用内照射代替外照射，Chadha的 研究应用术后单独内照射，5年的实际存活率 和无病存活率分别是93%和87%，但研究样本较 少。 对于仅做子宫切除的IbG3和所有的Ic病人，仍 推荐术后外照射加阴道腔内照射，对于手术淋 巴结清扫，病理阴性者，可不行外照射，淋巴 结阳性者建议外照射加内照射
子宫内膜癌和其它妇科恶性 肿瘤的放疗 北京协和医院放疗科 张福泉
子宫内膜癌
子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的上皮性恶性 肿瘤 发病率占妇女恶性肿瘤的20-30% 女性四大恶性肿瘤排序 乳癌，肺癌，肠癌，子宫内膜
子宫内膜癌的发病学
有以下因素使发病率增加 年龄增大 肥胖 无控制的雌激素替代治疗 未生育 家族史 接受辐射 三苯氧氨
子宫内膜癌的淋巴结转移
危险因素 肿瘤位置
宫底 峡部
病人数 盆腔
524 97
腹主动脉旁
42（8%） 20（4%） 16（16%） 14（14%）
子宫内膜癌的淋巴结转移
危险因素
淋巴血管间隙 受侵 阴性 宫外转移 阴性 阳性
病人数 盆腔
93 528 586 35 21(27%) 37(7%) 6（7%） 18（51%）
〈1/3 G1 3% G2 5% G3 9% 中1/3 0% 9% 4% 〉2/3 11% 19% 34%
Creasman，1987
子宫内膜癌的治疗
GOG33研究结果 手术I/II期 18/895例：有孤立的盆腔淋巴结（仅2-3%） 48/895例：有腹主动脉淋巴结（5.4%） 47/48例：有肉眼阳性淋巴结，附件转移或深肌层 浸润
淋巴结清扫后的单独阴道内照射
作者 Fanning Horowitz Ng 总结 HDR HDR HDR HDR 病人数 81 81 77 381 病理 G3/1C G3/1C G3/1C 14/381 复发率 3/81 3/81 8/77 ，4%
子宫内膜癌的放射治疗
手术分期的病人是否可以省略放疗
220例手术1C期病人（平均24个淋巴结） 30%G1；50%G2；20%G3, 平均随诊37月 121例未放疗： 局部复发7%，DFS75%，存活90 99例放疗（33例盆腔/56例仅内照射）： 局部复发1%，DFS93%，存活92%
子宫内膜癌的化学治疗
化学治疗 多用于晚期和复发的病人 做为综合治疗的一部分 RTOG对高危病人的术后放疗加化疗的II期临床 研究：在放疗开始第1天，第28天给于顺铂 50mg/m2，放疗完成后4周再给予顺铂或泰素化 疗，病人均能顺利完成，毒性反应可以接受。
子宫内膜癌的化学治疗
远处转移的发生率 作者 危险因素 远处转移率 Aalders ⅠC，G3 18% Greven ⅠB，C，G2，3 12% Konski ⅠC G3 25% Lancianno Ⅱ 27% Calais Ⅱ 22% Greven Ⅱ 20%
子宫内膜癌的分期
手术分期：
Ia 病灶局限于子宫内膜 Ib 病变浸润小于1/2肌层 Ic 病变浸润大于1/2肌层
子宫内膜癌的分期
手术分期： IIa 病变累及宫颈腺体 IIb 病变累及宫颈间质
子宫内膜癌的分期
手术分期
IIIa 病变侵至子宫浆膜或附件或腹腔细胞 学阳性 IIIb 阴道转移 IIIc 盆腔或腹主动脉淋巴结转移
子宫内膜癌的放射治疗
高危病人淋巴结清扫阴性是否单独阴道内照射
子宫内膜癌的放射治疗
淋巴结清扫后的单独阴道内照射
作者 Anderson Chadha Orr 0/66 HDR HDR HDR 病人数 病理 复发率 41 G3,＞1/3 3/41 38 G3/1C 0/38 LDR 66 G3/1C