当前位置:文档之家› 讲义之精深中医内科学--便秘

讲义之精深中医内科学--便秘

中医科学——便秘细目一:概述一、便秘的概念及源流1.便秘的概念便秘是指粪便在肠滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。

2.便秘的源流《经》认为大小便的病变与肾的关系密切。

《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类,指出:“其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也。

其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也。

”《金匮要略》:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约。

麻仁丸主之。

”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。

金元时期,洁古提出实秘、虚秘有别,《医学启源》曰:“有胃实而秘者,能饮食,小便赤。

有胃虚而秘者,不能饮食,小便清利。

”二、便秘与西医病名的关系本篇所论类似于西医学的功能性便秘。

同时,肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、分泌及代性疾病的便秘,以及肌力减退所致的排便困难等,可参照本篇容辨证论治。

细目二:病因病机一、便秘的常见病因因:饮食不节、情志失调、年老体虚。

外因:感受外邪。

二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化燥热结于肠胃者,属热秘;气机郁滞者,属气秘;气血阴阳亏虚者,为虚秘;阴寒积滞者,为冷秘或寒秘。

四者之中,又以虚实为纲,热秘、气秘、冷秘属实,阴阳气血不足的便秘属虚。

而寒、热、虚、实之间,常又相互兼夹或相互转化。

如热秘久延,津液渐耗,损及肾阴,病情由实转虚。

气郁化火,则气滞与热结并存。

气血不足者,易受饮食所伤或情志刺激,则虚实相兼。

阳虚阴寒凝结者,如温燥太过,津液被耗,或病久阳损及阴,则可见阴阳俱虚之证。

细目三:诊断和类证鉴别一、便秘的诊断要点1.粪便在肠滞留过久,排便周期延长,或粪质干结,排出艰难,或欲大便而艰涩不畅。

2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。

3.本病常有饮食不节、情志伤、劳倦伤等病史。

二、便秘与肠结的鉴别便秘与肠结均可出现腹部包块。

但便秘者,常出现在小腹左侧,肠结则在腹部各处均可出现;便秘多扪及索条状物,肠结则形状不定;便秘之包块为燥屎结,通下排便后消失或减少,肠结之包块则与排便无关。

细目四:辨证论治一、便秘的辨证要点便秘辨证当分虚实,实者当辨热秘、气秘和冷秘,虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。

二、便秘的治疗原则及方法实秘以祛邪为主,给予泻热、温散、通导之法,使邪去便通;虚秘以扶正为先,给予益气温阳、滋阴养血之法,使正盛便通。

三、热秘、气秘、虚秘(气虚、血虚、阴虚、阳虚)、冷秘各证的主症、治法和方药1.热秘主症:大便干结,腹胀腹痛,口干口臭,面红心烦或有身热,小便短赤,舌红苔黄燥,脉滑数。

治法:泻热导滞,润肠通便。

代表方:麻子仁丸加减。

常用药:大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。

2.气秘主症:大便干结,或不甚干结,欲便不得出,或便而不爽,肠鸣矢气,腹中胀痛,嗳气频作,纳食减少,胸胁痞满,舌苔薄腻,脉弦。

治法:顺气导滞。

代表方:六磨汤加减。

常用药:木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。

3.冷秘主症:大便艰涩,腹痛拘急,胀满拒按,胁痛,手足不温,呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧。

治法:温里散寒,通便止痛。

代表方:温脾汤合半硫丸加减。

常用药:附子、大黄、党参、干、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。

4.虚秘(1)气虚秘主症:大便并不干硬,虽有便意,但排便困难,用力努挣则汗出短气,便后乏力,面白神疲,肢倦懒言,舌淡苔白,脉弱。

治法:益气润肠。

代表方:黄芪汤加减。

常用药:黄芪、麻仁、白蜜、皮。

(2)血虚秘主症:大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸气短,健忘,口唇色淡,舌淡苔白,脉细。

治法:养血润燥。

代表方:润肠丸加减。

常用药:当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。

(3)阴虚秘主症:大便干结,如羊屎状,形体消瘦,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。

治法:滋阴通便。

代表方:增液汤加减。

常用药:玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。

(4)阳虚秘主症:大便干或不干,排出困难,小便清长,面色白,四肢不温,腹中冷痛,或腰膝酸冷,舌淡苔白,脉沉迟。

治法:温阳通便。

代表方:济川煎加减。

常用药:肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。

四、常见证候治疗加减变化热秘津液已伤,可加生地、玄参、麦冬滋阴生津;若肺热气逆,咳喘便秘者,加瓜蒌仁、子、黄芩清肺降气以通便;兼郁怒伤肝,易怒目赤者,加服更衣丸清肝通便;若燥热不甚,或药后大便不爽者,可用青麟丸以通腑缓下,以免再秘;若兼痔疮、便血,可加槐花、地榆清肠止血;若热势较盛,痞满燥实坚者,用大承气汤急下存阴。

气秘,若腹部胀痛甚,加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功;便秘腹痛,舌红苔黄,气郁化火,加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火;气逆呕吐者,加半夏、皮、代赭石降逆止眍;若情志郁结,忧郁寡言者,加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁;跌仆损伤,腹部术后,便秘不通,属气滞血瘀者,加红花、赤芍、桃仁活血化瘀。

冷秘,若便秘腹痛,可加枳实、厚朴、木香助泻下之力;腹部冷痛、手足不温,加干、小茴香增强散寒之功。

气虚秘,若乏力汗出者,加白术、党参补中益气;排便困难、腹部坠胀者,可合用补中益气汤升提阳气;气息低微、懒言少动者,加生脉散补肺益气;肢倦腰酸者,用大补元煎滋补肾气;脘腹痞满、舌苔白腻者,加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿;脘胀纳少者,加炒麦芽、砂仁和胃消导。

血虚秘,若面白,眩晕甚,加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠;手足心热、午后潮热,加知母、胡黄连清虚热;阴血已复,便仍干燥,可用五仁丸润滑肠道。

阴虚秘,口干面红,心烦盗汗者,加芍药、玉竹助养阴之力;便秘干结如羊屎状,加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效;胃阴不足,口干口渴者,用益胃汤;肾阴不足,腰膝酸软者,用六味地黄丸;阴亏燥结,热盛伤津者,用增液承气汤增水行舟。

阳虚秘,若老人腹冷便秘,可用半硫丸通阳开秘;脾阳不足,阴寒冷积,用温脾汤温通脾阳。

便秘的分型与中医辨证治疗一.分型便秘在临床上分实、虚两大类型。

实证表现身热面赤,唇干口臭,苔黄燥,脉数而有力。

病因多为阳盛体壮,平素过食辛辣、烧、烤、炸等厚味,致胃肠积热;或外感热病传里结于大肠,造成大便干燥坚硬,治宜泻热攻积、荡涤积滞,用急下存阴法。

凡阳明腑实、腹满胀痛、热肠燥、自汗、口渴,具备痞、满、燥、实四大症者,可用大承气汤下之,中病即止,不可多服。

虚证多面色无华,形神不足,肌瘦乏力,气促汗出,心悸头晕,舌质淡嫩,苔薄白,脉沉细无力。

所谓虚证乃本虚标实,或虚而挟实,便秘没有纯虚的。

病因多与年老体衰,或病后、术后、产后气血两亏,致脾虚运化无权,肠道传送无力,血亏津少,不能濡润肠道,如患有高血压、冠心病更应引起警惕。

治宜滋阴养血、润肠通便,用“增水行舟”法,以增液汤、麻仁丸等化裁,使其生津润肠,肠得润便即通。

如久卧床铺,很少活动,食少无便意,肠少蠕动,可用益气宣肺润肠,如提壶揭盖法。

因肺与大肠相表里,不仅增液也应疏导,如下水道不通,徒放清水无益。

便秘影响食少,食少又难疏导,互为因果关系。

药用:黄芪15克、沙参12克、杏仁9克、皮6克、麻仁6克、鸡金9克、黑芝麻12克、槟榔6克,水煎服。

这样即能达到理气以通塞,增液以行滞的目的。

对老年人、久病体弱虚证便秘者,既不能用硝、黄猛攻,也不应用参、茸峻补,不然后果难以预料。

便秘一症不可图一时之快任意攻下,番泻叶也不宜久服,不然易损伤肠膜,使便秘加重,排便更缠绵难愈。

便秘初愈,亦应多食胡萝卜、菠菜、蜂蜜、香油、香蕉等,即可痊愈。

还可以使用润滑性泻药,但不宜长期用甘油或石蜡油:每次10-30毫升口服。

花生油、豆油或香油:每次15-30毫升口服。

蜂蜜:每次20-30毫升,用温开水一杯化开,清晨空腹时服用二.习惯性便秘习惯性便秘是指大便次数比健康时减少,粪质坚硬,并有不适的感觉,肠道、肛门无器质性病变。

主要因腹肌萎缩,无力增加腹压,使粪便停留在结肠时间较长,粪便中的水分大量丢失,以致其干硬难以排泄。

解便的间隔时间因人而异,一般为两天以上,且坚硬干燥,或呈颗粒状似羊粪,常伴有左下腹胀闷不适、上腹饱胀、嗳气、恶心、腹痛、肠鸣、排气增多等症状。

长期便秘者,还可出现食欲不振、口苦、精神萎靡、头晕乏力、全身酸痛以及头痛、失眠等症状。

中医治疗须分虚、实、寒、热。

其中以阴虚火旺体质为多见,可以养阴清热润下法治疗,如麻子仁丸(大黄6克泡水兑服,火麻仁15克,枳实10克,厚朴10克,杏仁10克,芍药15克)、润肠丸(当归10克,生地15克,桃仁10克,火麻仁15克,枳壳10克)等方均可选用。

产妇产后便秘及老年之人便秘多属气血虚,则以八珍汤(白芍15克,生地15克,当归10克,川芎10克,党参15克,茯苓10克,白术10克,甘草5克)加减治疗。

气机郁滞者,以顺气行滞,升清降浊法治疗,选子降气汤(子10克,半夏10克,当归10克,前胡10克,厚朴10克,肉桂5克,生3克,大枣10克)加莱菔子10克,枳壳10克,杏仁10克。

适用于气机郁滞之便秘。

脾肾阳虚患者,因中气不足,无力宣导大肠而致气虚便秘、顽固性便秘,则以补益脾肾,赔本通便法治疗。

方用金匮肾气丸(熟地10克,山药30克,山茱萸10克,泽泻6克,茯苓10克,丹皮10克,桂枝5克,附子6克先煎2小时)或自拟便秘方加减:黄芪40克,党参30克,白术10克,皮10克,丹参30克,火麻仁15克,郁仁15克,桃仁15克,肉苁蓉15克,枳实20克,厚朴10克,生地10克,麦冬10克,白芍15克,生大黄4.5克泡水兑服,甘草5克。

水煎兑大黄水服。

加减:有坠胀感者,加柴胡10克,升麻10克。

三.肛裂便秘肛管的皮肤全层破裂,伴周期性疼痛,并形成梭形溃疡者为肛裂。

多因排便过于用力,使肛门皮肤裂伤,肛管狭窄、肛门湿疹、痔疮损伤继发感染日久而发病。

临床以周期性疼痛、便血、便秘为主要特征,其病机以热结肠道、湿热下注和阴虚肠燥为多见。

根据病因及病变程度辨证治疗。

1.热结肠道凡出现大便干结,便时疼痛剧烈,甚则面赤汗出,大便滴血,其色鲜红、或多或少,肛门部灼热瘙痒,小便短亦,舌红,苔黄燥,脉滑实或数而有力者,多因热结肠道所致。

治宜泻热通便,养阴凉血。

常用凉血地黄汤合麻仁丸。

方药:大黄6克泡水兑服,火麻仁15克,枳实10克,厚朴10克,杏仁10克,芍药15克,黄芩10克,生地15克,当归10克,地榆10克,槐角10克,天花粉10克,黄连5克,升麻5克,赤芍12克,荆芥10克。

水煎服。

2.湿热下注凡出现大便不畅,肛门疼痛,便中带血或滴血,肛门部潮湿,身倦怠,口苦,舌苔黄腻,脉濡数者,多因湿热下注所致。

治宜清热利湿。

选方常用止痛如神汤加减。

方药:艽10克,桃仁10克,皂角刺3克,苍术10克,防风10克,黄柏10克,当归尾10克,泽泻6克,槟榔10克,熟大黄6克泡水兑服。

相关主题