医院各质量考核组考核情况一、医疗、医技质量工作考核组（一）内科系统1、存在问题（1）运行及归档病历存在的问题：缺少上级医师查房签字，缺少沟通记录，缺少院内感染报告单。

（2）检查中发现外三科个别医师，接诊病人不做任何辅助检查。

为减少医疗安全隐患，经质量管理委员会研究决定，凡是住院病人，必查：血常规、尿液分析、血糖、肝功能、肾功能、心电图及胸腹透视。

其它检查视病情需要而定。

（3）近期住院患者量明显减少，原因较多，自今日起所有转院病人均由各科主任书写转诊单，主管院长签字把关。

如确需转院可批复同意。

2、上月主要问题追踪有缺陷病历已及时改正，内一科的感染登记漏报，内二科的洗手知识问答等均已整改。

3下月质量考核重点：（1）继续规范病历书写，从是否规范和内涵质量二个方面检查。

（2）检查各科二甲材料是否及时及医院各项规章制度、流程等执行情况。

尤其是应知应会内容。

（二）外科系统1、存在问题：外一科：运行病历：（1）住院和门诊病历及首次病程记录书写不及时。

（2）辅助检查结果回报粘贴不及时，值班医生处理病人时找不到归档病历：（1）治疗方案更改时没有及时记录更改的理由（2）病程记录和出院记录过于简单似流水账，不能体现病情变化（3）沟通记录不全，如骨折患者出院后可能出现的变化及什么时间功能锻炼交代不清。

外二科：运行病历存在问题：3099号病历，医生XXX，患者B超检查提示双侧精索静脉曲张，病历只描述右侧情况，初步诊断为左侧精索静脉曲张。

3044号病历，医生XX，病程记录未及时完成。

外三科：归档病历：（1）治疗意见更改未作分析。

（2）病程记录及出院记录过于简单，内容不符合要求。

（3）检查上月不合格病历更改率较低。

外四科：病历检查：（1）2371号病历，患者消化道出血，医师XXX ，申请输血单输血史、输血次数未填，合血单护士未签字，输血同意书填写不全。

（2）2170号病历，医生XX ，患者消化道出血，申请输血次数填写不正确，不良反应回报单未签名。

（3）运行病历2854，病程记录书写不及时，医师XXX 。

（4）本月发生一次不良事件，患者胆囊炎术后，因术后疼痛不理解，将415病房呼叫器损坏。

急诊科：处方与诊断用药不符，麻醉药处方书写有漏洞，院前病历书写不及时，120接来的患者与病房交接不及时。

整改建议：利用早会强调学习新版病历书写规范。

新入院患者须按院里要求申请相关辅助检查。

加强输血单的填写，有病情变化和重患病程记录及时记录，避免医疗纠纷。

对外科系统归档病历存在的问题，根据《质量管理考核实施细则》，分别对相关责任人予以扣分处罚： （三）妇产科1、存在的问题（1）病历情况共性问题：①首页诊断不规范（应该小数字放在右上角）；②自动出院同意书、抗生素知情同意书、沟通记录存在空格多、格式乱、字体大小不一等问题；③骨盆径线存在一致问题。

个性问题：抽查30份归档病历，其中543号，安全核查表未签字，责任人：XXX ；472号，抗菌素知情同意无时间，责任人：XXX ；2201号，病历患者输血后未复查血常规，责任人：XXX 。

科室 具体奖罚内容奖罚分 责任主体 外二科 病案号2278，首页填写不全，病程记录各级医师查房均未签字。

病案号1950，代签字-1 XX 外四科 病案号2241，病历首页填写不全，无病理诊断。

病案号2283，无病理诊断 -1.5 XX外四科病案号2281，，主治医师未签字 -0.5 XXX（2）医务人员在查房、处置病人前后、洗手未做到手卫生标准。

（3）产房消毒棉球、纱布、未注明时间。

整改建议：（1）问题病历及时反馈本人，改正归档。

（2）加强对医务人员手卫生知识的学习及培训。

（3）产房责任护士应加强责任心，及时检查及更换药品，真正做到无菌操作。

对妇科归档病历存在的问题，根据《质量管理考核实施细则》，分别对相关责任人予以扣分处罚：科室具体奖罚内容奖罚分责任主体妇产科病案号1751，右侧输卵管妊娠，入院记录格式不对，专科检查（包括门诊病历）描述左侧，医嘱单未划红线。

-1 XXX妇产科病案号1750，产后医嘱未划红线，首页中门诊诊断、出院诊断不规范，骨盆测量径线雷同。

-1 XXX妇产科病案号1880，产科病志中，诊断胎膜早破依据不全面，手术指征应考虑巨大儿，骨盆测量径线雷同。

-1 XXX妇产科病案号1919，骨盆测量径线雷同。

-0.5 XXX妇产科病案号1788，首页出院诊断填写错误，骨盆测量雷同。

-1 XXX妇产科病案号1786，首页出院诊断填写错误，药物过敏栏填写错误，骨盆测量雷同。

-1 XXX妇产科病案号1749，骨盆测量雷同，辅助检查多处书写彩超“双顶径8c、9cm”-1 XXX妇产科病案号2208，骨盆测量雷同。

-0.5 XXX2、上月问题追踪经检查督导上个月首页填写不全、前后诊断不符问题病历已改正，本月抽查40份病历未发现上述问题。

4、下月质量考核重点加强妇产科质量管理，督查各质控小组工作情况，做好科内各项质控工作。

（四）手术室1、存在问题：（1）第一手术间麻醉监护仪血压袖带漏气。

（2）第二手术间手术床遥控器部分功能不灵敏。

（3）急危重手术的准备不完善（器械、药品、人员等）。

（4）医疗垃圾分类管理不严格，存在混装现象。

（5）病理标本浸泡不及时。

（6）上班人员戴首饰、早退。

（7）对病人态度存在生冷硬现象（8）麻醉记录中，麻醉访视记录填写不全。

整改建议：（1）麻醉袖带已更换。

（2）手术床遥控器不灵敏上报设备科。

（3）急危重患者麻醉前准备要充分。

（4）医疗垃圾严格分类包转个，早会上学习了医疗垃圾的分类及包装方法。

（5）病理标本及时浸泡，责任人签字。

（6）上班人员不准戴首饰、不准早退。

（7）加强职业道德，视病人如亲人，对患者服务热情主动。

2、下个月质量考核重点：加强手术室质量管理，督查各质控小组工作情况，做好科内各项质控工作。

（五）检验科1、存在问题（1）“危急值”登记不及时，已记录并通知主检医生，并及时登记，再有类似情况给予处罚。

（2）个别人接待患者时缺乏耐心，科室早会强调“窗口”工作人员认真做好标本收集工作，并耐心解释，避免造成纠纷。

（3）输血科输血登记填写不全，已通知主任医师要及时登记。

2、上月主要问题追踪纪律方面：有个别人经常迟到，经批评告知后未发生过此现象。

（六）功能科存在问题（1）电脑检查申请，目录中患者信息与实际不符，导致报告单内容有冲突要求医师开申请单时注意。

（2）“危急值”报告不全面，登记本漏记，有待改进。

整改建议：通知各科室医师认真填写申请单，早会学习强调“危急值”报告及登记事宜。

（七）CT室存在问题(1)CT报告：蛛网膜下腔出血报告为脑室出血，责任人：杨占久。

（2）有一患者“危急值”未作登记，责任人：XXX。

（3）操作技术规范：患者CT扫描时可见可去除的金属伪影，影像图像质量，责任人：XXX。

整改建议：早会学习强调“危急值”报告及登记事宜。

组织学习业务知识。

（八）磁共振、放射科存在问题：（1）CR床头片可见金属拉链伪影。

（2）电动门有安全隐患。

（3）“危急值”报告不及时整改建议：早会学习强调“危急值”报告及登记事宜。

组织学习业务知识。

（九）抗菌药物检查1、内一科抽查5份病历，抗生素应用率为0。

2、内二科抽查5份病历，抗生素应用率为60%，限制类抗生素应用率为40%，非限制类20%，无不合理用药。

3、内三科抽查5份病历，抗生素应用率为0。

4、儿科抽查5份病历，抗生素应用率为100%，限制类为80%，无不合理用药。

5、妇科抽查5份，抗生素应用比率高，为100%。

限制类为100%。

病案号2264，诊断：输卵管妊娠流产，应用头孢孟多酯预防感染2天，后改为氨曲南预防感染，无任何理由，责任人庞桂琴。

6、外一科抽查5份病历，抗生素应用率40%，其中限制类为40%，发现2份不合理用药。

病案号2336，诊断：左手中指无名指末节离断伤。

开始应用氨曲南、甲硝唑二种抗生素预防感染，后改用头孢米诺，共用6天。

责任人刘慧光。

7、外二科抽查5份病历，抗生素应用率60%，限制类为60%，有二份不合理。

病案号2107，诊断：刀刺伤，胸腔积液。

用哌拉西林他唑巴坦来预防感染；病案号2288，诊断：阴茎贯通性挫裂伤，用哌拉西林他唑巴坦来预防感染。

责任人李井军。

8、外三科抽查5份病历。

抗生素应用率20%，为非限制类。

无不合理用药。

9、外四科应用率100%，无不合理用药。

根据《质量管理考核实施细则》4.5.5对相关责任人给予扣分处理：二、病案质量工作考核组存在问题：个别医生借病历仍不及时归还，除妇科及儿科外，各科均有此类情况。

已培训最新病历书写规范，但各科书写质量仍参差不齐。

要统一格式，统一书写内容。

三、护理质量工作考核组（一）存在问题1、查护理文件书写情况：内一科 ：住院号2386，试敏阳性的药物，在体温单中未标识。

住院号2405、刘宝臣，入院评估单项目填写不全（无诊断、无过敏史）。

内二科：住院号2626，入院评估单项目填写不全（患者对家庭物质经济支持未填写）儿科：住院号2229，入院评估单项目填写不全（粪便性状未填写）外一科：住院号2285，护理记录单与体温单中留置导尿数字不相符。

外二科：住院号2318，（1）入院评估填写矛盾（自理能力） （2）体温单中T ：10/3 18.00未画。

住院号2440，入院评估填写与病情不符（疼痛）。

外三科：住院号2139，入院评估填写不全（语言沟通）外四科：住院号2091，临时医嘱试敏无结果（责任人：XXX ）扣-1分2、住院号2296、张雪娇，入院评估填写与病情不符（胃肠道症状）妇产科：住院号2089 (1)3/3脉搏绘画错误 (2)入院评估多处未填写（责任人:XXX) (3)科室 具体奖罚内容 奖罚分 责任主体 妇科 诊断：输卵管妊娠流产，应用头孢孟多酯预防感染2天，后改为氨曲南预防感染，无任何理由 -1 XXX外一科 病案号2336，诊断：左手中指无名指末节离断伤。

开始应用氨曲南、甲硝唑二种抗生素预防感染，后改用头孢米诺，共用6天。

-1 XXX 外二科 病案号2107，诊断：刀刺伤，胸腔积液。

用哌拉西林他唑巴坦来预防感染；病案号2288，诊断：阴茎贯通性挫裂伤，用哌拉西林他唑巴坦来预防感染。

-2 XXX生命体征记录停止时间与医嘱不符。

扣-1分。

住院号2122，生命体征记录单中2/3 00.50记录无日期。

住院号2185 (1)生命体征记录单第一页5/3日期位置填写错误（2）生命体征记录与医嘱不符7/3 10.00出院，8/3 6.30才停止记录。

责任人：XXX，各扣-1分。

住院号2214，（1）生命体征记录单中首次记录无日期。

住院号2403（1）入院评估填写不全。

感染科：病案号6612、6613、9524、0785、1084体温单绘画错误、呼吸位置填写错误、入院评估填写不全、护理记录单中首次记录内容未告知心理护理与健康教育内容。