家庭健康状况评估表
一、 基本信息
1、基本资料 户主姓名：
址：
话：
2、家庭人口组成
成员基本资料和健康状况
姓
名
性
别
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
龄
文化
程度
职
业
婚姻
状况
与户主
关系
生活方式
药 物 过 敏
健康状况
喜好
运动
饮
食
吸
烟
饮
酒
既往
史
残疾
状况
现存
疾病
居住环境
1、生活环
境：
2、家庭关系:
境
施
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚 厕□
禽畜栏
1单设2室内3室外□
3、邻里关系:
、健康生活规划:
1、
2、
3、
评估者一一签约医生: 评估日期: