体格检查
神经系统查体：神志清楚，精神差，言语清晰，对答切题， 记忆力、定向力、理解力、计算力粗查正常，未查及幻觉及 妄想。浅感觉正常，视野粗测未见缺损;双侧额纹、眼裂、鼻 唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常。双侧腱反 射 对 称 （ — ） ， 对 侧 Babinski 征 （ — ） 、 Chaddock 征 、 Oppenheim 征 、 Gordon 征 、 Gonda 征 均 （ — ） ， Hoffmann 征 （—），颈软，脑膜刺激征（—）。
体格检查
全身体格检查：甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，
双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音 ，双肺呼吸音清，未闻 及干、湿罗音。心前区无局限性隆起，心界增大，心率86次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，叩 诊呈鼓音，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触 及，墨菲氏征阳性，肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣 音正常，3~5次/分。脊柱生理性弯曲存在，双下无水肿。
体格检查
生命体征:T：36.5℃ P:76次/ 分 R:20次/分 BP:150 /83mmHg 全身体格检查：步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚， 精神差，查体合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，未查及水平眼震。颜面不 红，口唇无发绀，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 睑结膜无苍白。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻畅， 鼻前庭无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。呼吸平稳，无三凹 征，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗。颈静脉略充盈， 颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阳性。
护理查房 病史汇报
患者个人资料
姓名：鲁泽明
性别：女
年龄：65岁
婚况：已婚
职业：其他劳动者
发病节气：白露
出生地：四川泸州
常住地址：泸州市龙马潭区罗汉镇高坝村
入院日期：2014年09月01日12时10分
病史采集时间：2014年09月01日13时04分
病史叙述人：患者本人
健康史
主诉：发现血压升高
现病史：患者2年前无明显诱因出现头晕，伴视物旋晕，恶心呕 吐，住院治疗后症状缓解，后反复发作。患者于一天前起床后 再次出现头晕，伴头枕部胀痛，伴视物旋转，伴恶心欲吐，伴 耳鸣及听力下降，伴行走不稳，自测血压185／95mmHg,自服脑 络通后症状稍减轻。为求进一步治疗，今日由门诊收入我科继 续治疗。入院症状：头晕，伴头枕部胀痛，伴视物旋转，伴恶 心欲吐，伴耳鸣及听力下降，双下肢踝关节以下麻木，行走后 自觉下肢查
门诊肝肾功，血脂：AST 90U/L, TG 1.94mmol/l, CHOL6.3mmol/L,LDLC 3.42mmol/L。
诊断
中医诊断：眩晕 证型诊断：肝阳上亢 西医诊断：高血压病3级 极高危
9/2/2019
谢谢！
健康史
既往史：否认糖尿病，心脏病等慢性病病史，否认肝炎，肺结 核等传染病史；否认重大外伤，手术，输血史。预防接种史不 详。 个人史：生于本地，否认疫区、疫水接触史。否认烟酒等不良 嗜好。 婚育史：适婚年龄，育有一子，子女及配偶均体健。 家族史：否认家族遗传史。
望闻切诊
望诊：目光有神，形体中等，活动灵敏。未见痉病之病态。 望五官：耳轮无淡白、红肿、青黑。未见肌肤甲错等，鼻端 色为常色，未见鼻柱塌陷，鼻翼煽动等。口唇无发绀，喉咙 无红肿或乳蛾症。舌象：舌淡黯，苔黄厚腻。 闻诊：语声清晰无嘶哑、呼吸正常，无呻吟，谵语或独语等 异常。未闻及口臭，未闻及汗臭、身臭等。 切诊:虚里搏动应手。脉象：脉弦滑。