######慢性肺脓肿[病因病理]在急性肺脓肿时期未及时控制感染，使肺部的炎症和坏死空洞迁延发展到慢性阶段而成。

[临床表现]有慢性咳嗽，咯脓血痰，体质消耗，可见杵状指(趾)。

[影像学表现]1.主要呈空洞病变，多有液平。

内外壁界限清楚，并有较长的纤维索条通向四周。

2.同时有肺部慢性炎症、新的播散病灶、肺部纤维化或团块状致密阴影。

3.并发脓胸、脓气胸。

本病是化脓性细菌引起的肺部化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。

致病菌包括需氧和厌氧的革兰阳性与阴性的球菌和杆菌，常为混合感染。

引起肺脓肿的常见原因有：吸入受细菌感染的分泌物、血源性感染、在支气管扩张、肺癌等病变基础上继发感染等。

（1）临床表现大多急剧起病、畏寒、发热（可达39-40℃）、大量出汗、乏力、胃口差、胸前、咳嗽，咯大量脓性痰或有少量咯血，如为厌氧菌感染，痰有明显恶臭味。

慢性肺脓肿除感染症状外，可并有反复咯血、消瘦及肺性骨关节病、杵状指（趾）等。

急性肺脓肿血白细胞增多，中性粒细胞可达80%以上；慢性肺脓肿有轻度贫血。

痰液涂片或培养（包括厌氧菌培养）可发现致病菌。

胸部X线检查早期大片浓密浸润阴影；脓肿形成则出现厚壁圆形透亮区内有液平面；恢复后仅留少许纤维索条阴影。

（2）治疗包括：1）一般治疗清除口腔及上呼吸道感染灶，注意休息，高热量易消化饮食，高热者适当应用退热药，呼吸困难发绀者给予吸氧。

2）抗感染早期、联合、足量使用抗生素、如青霉素800万单位加氨苄青霉素3-4克静脉滴注，每天1次；或青霉素静滴注，加用丁胺卡那霉素0.2-0.4克/天，肌内注射；厌氧菌感染应加用甲硝唑0.5克静脉滴注。

3）祛痰必嗽平8-16毫克，每天3次口服；体应引流排脓，每天2-3次，每次20分钟，但咯血时禁用；导管或纤镜负压吸引和冲洗。

########肺脓肿是由各种病原菌所引起的肺实质感染，早期为肺局部化脓性炎症，继而肺组织坏死形成脓肿。

诊断要点1．急起的高热、寒战，并伴咳嗽、咳痰、胸痛。

l一2周后脓肿破溃到支气管，咯出大量脓臭痰。

2．查体病变较大，脓肿周围有较大片炎症，叩诊可为实音或浊音。

听诊呼吸音减弱或有湿罗音。

慢性肺脓肿患者可见有杵状指。

3．X线检查，胸片早期为片状浸润阴影，脓肿形成后可见空洞和液平面。

4．支气管镜和大气管造影可以协助诊断。

实验室检查白细胞增多。

治疗原则1．药物治疗，急性肺脓肿多数可用药物治愈。

选用敏感抗菌素，体位引流排痰。

2．外科治疗：慢性肺脓肿以外科手术治疗为主。

(1)肺切除术:适用于：①病程在3个月以上、经内科治疗病变未见明显吸收者。

⑧慢性肺脓肿有突然发生大咯血威胁生命者。

②因支气管高度阻塞预感染难以控制者。

④慢性肺脓肿并发脓胸、支气管胸膜瘘，或有其他病灶并存不能鉴别者，如肺癌、肺结核等。

(2)肺脓肿切开引流术。

适用于不能耐受肺切除术而采用内科治疗尚难以控制的腐败性肺脓肿患者，只有在肺表面与壁层胸膜已有粘连时，才能行肺脓肿切开引流术。

方法是局麻下去除一段肋骨，敞开脓腔予以引流。

###########肺脓肿的及时,完全愈合需足够抗生素治疗.大多数病人可恢复,不需手术. 一旦痰液和血液标本被收集用以作培养和药敏后,即可开始抗生素治疗.首选克林霉素,开始剂量为600mg静滴,每日3次,然后300mg口服,每日4次.亦可选用青霉素G静滴,200万~1000万u/d,随后给予青霉素Ⅴ口服500~750mg,每日4次.当病人热退以及客观症状改善后,抗生素改为口服.有些专家选用青霉素和甲硝唑500mg口服,每日4次,联合用药.如果由革兰氏阴性杆菌,金黄色葡萄球菌或其他需氧菌引起,抗生素的选择可根据药敏试验.治疗应持续到肺炎消散和空洞消失,仅有小的稳定的残余病灶,壁薄的囊或肺野清晰.病灶消散通常需数周至数月的治疗,大多数病人出院后仍需口服抗生素. 体位引流可为有效辅助方法,但也可以导致脓液流入其他支气管引起病变扩散或急性阻塞.如果病人虚弱或麻痹,需气管切开和吸引.偶尔,支气管镜有助引流.因病灶常对抗生素有效,故极少需要外科引流.大空洞药物治疗无效的病人可作皮下引流,脓胸病人也需要引流. 肺切除用于脓肿对药物耐药,特别是疑有支气管癌时.肺叶切除最常用,段切除用于小病灶.肺切除用于多发性脓肿或难治性肺坏疽.肺切除后的死亡率为5%~10%,切除范围较小的,死亡率更低.############根据上述症状和体征可疑有肺脓肿.早期X线可发现段或叶实变,并随脓肿扩展而成球形.随着脓肿破溃至支气管,X线上出现有液平面的空洞.如果胸部X线提示有隐藏的肿瘤或异物,或脓肿表现不典型,CT扫描可提供更好的解剖定位.需进行痰涂片或培养检查细菌,真菌和分枝杆菌.咳出的痰液不合适,因为口腔内含厌氧微生物,使痰液由上气道咳出时受污染.检查引起疾病的厌氧菌需通过气管吸引,经胸穿刺吸引,或采取保护性毛刷经纤维支气管镜吸出标本和定量培养.但上述方法不常使用.对于不典型或对抗生素无效的病例可使用创伤性操作.一旦抗生素使用后,很难取得满意的标本用以细菌培养.对于抗生素治疗有效和不怀疑有异物或肿瘤者不需纤维支气管镜检查.如必须排除这类情况,可等到病人的状况经治疗改善后再行支气管镜检查.与肺脓肿相似的病变包括形成空洞的支气管肺癌,支气管扩张,继发于支气管胸膜瘘的脓胸,结核,球孢子菌病和其他霉菌性肺部感染,感染性肺大泡或气囊肿,肺隔离症,矽肺结节伴中央坏死,膈下或肝(阿米巴性或包虫性)脓肿溃破支气管以及Wegener肉芽肿病,反复临床检查和上述方法常能将这些疾病与单纯肺脓肿相鉴别.############据临床观察，肺脓肿患者的营养问题极为突出，它对疾病的发展转变有至关重要的影响，因此，对病人进行科学的饮食护理是非常必要的。

近几年来，循证护理(Evidence Based Nursing EBN)观念在护理领域逐步兴起，尤其在加拿大、英国以及美国等发达国家，已经将EBN方法成功地应用于护理实践，有效提高了临床护理质量和护理效率[1] 。

在此，笔者将“循证”的观念应用于肺脓肿患者的饮食护理中，并对该类患者的循证饮食护理作初步的探讨。

1 循证饮食护理的含义即将“循证”观念应用于饮食护理，病人需求相结合，获取实证，作为临床饮食护理决策的依据过程[2] 。

简言之，即为“以实证为基础的饮食护理”。

它以有价值、可信的科学研究成果为依据，提出问题，寻找实证，对病人实施最佳的饮食护理措施。

其要素有三:(1)可利用的适宜的饮食护理研究理论。

(2)护理人员对饮食护理的相关知识的了解程度及进行饮食护理的能力与经验。

(3)病人的实际情况与需求。

这三个要素有机的结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践为循证饮食护理的核心。

2 循证饮食护理的基本步骤2.1 针对具体病人提出临床问题对肺脓肿病人进行循证饮食护理时，应充分考虑到病人的实际情况和需求。

因此，应对肺脓肿病人做好如下方面的调查。

2.1.1 年龄、性别、文化程度、饮食习惯、心理状况饮食习惯:可由患者口述或家人代述，结合临床观察而获得。

心理状况:可通过一些心理评定量表如焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)或焦虑抑郁情绪测量表(HAD)对患者进行测评并结合临床观察。

2.1.2 患者对饮食护理重要性及相关知识的认知程度可在与患者进行此方面的交流时从患者的语言、语态中获得，亦可通过问卷调查了解患者对此的认识。

2.1.3 所患肺脓肿的性质急性或慢性、中医分期(初期、成痈期、溃疡期)相应的临床症状。

2.2 调查收集资料以后，提出相应的临床问题为方便讲述与理解，设某例患者情况如下:患者，女，68岁，小学文化，偏嗜咸食，最爱吃的菜:鱼类、豆类、鸡鸭等禽类;不喜欢吃的菜:羊肉、萝卜。

对饮食护理的重要性有一定的认识，但相关的饮食知识了解甚少。

所患肺脓肿为慢性，并处于临床分期的溃疡期。

根据平日观察及心理测评量表显示，有轻度的焦虑抑郁症状，食欲下降。

针对此病人，根据上述资料，可提出以下几个临床问题:(1)如何对文化层次较低的该患者进行科学的饮食指导，增加其对饮食护理重要性的认识程度，丰富其与自身疾病相关的饮食知识。

(2)如何制定最佳的饮食方案，以便既能达到调养、治疗的效果又尽量不与患者饮食习惯相冲突。

(3)如何消除患者的焦虑、抑郁状态，促进食欲，提高饮食护理的效果。

2.3 高效率收集解决问题的真实、可靠的研究依据可参阅与收集各种具有权威性的护理专业杂志的临床科研类文章，建立数据库，参与循证系统评价，定时更新和提供临床科研的研究证据。

这就要求护理人员不仅要掌握一定的护理知识和技能，还要及时学习新理论、新知识，以便掌握更科学的方法来为病人服务。

2.4 将研究资料与病人情况相结合，制定最适宜的饮食护理措施研究表明，患者的文化程度，对自身疾病相关知识的了解程度，其差异对于健康教育方式的选择有显著性意义[3] (P<0.05)。

因而，在对肺脓肿患者进行饮食知识的健康教育时，应因人施教。

选择病人最能接受、效果最好的教育方式。

另外，在制定饮食方案时尽量不要与患者的饮食习惯相冲突，可由护理人员根据研究依据结合患者情况代为制定，或先由护理人员列举若干可行方案，再由患者根据自己的方案自行选择。

对于饮食知识掌握较好的患者可自行制定，由护理人员进行监督即可。

2.5 针对患者的上述临床问题，制定相应的饮食护理措施(1)因其文化程度较低，可采取图片、实物示意为主，文字讲述为辅的方法对她进行饮食指导。

对因年老记忆力下降患者，应反复多遍不厌其烦的进行讲解，以加深印象。

(2)根据肺脓肿的性质与分期，患者宜食清淡蔬菜、豆类、新鲜水果。

因处于溃疡期，应适当吃粟米、羊肉、鸭肉。

不宜食鸡、鱼、蟹、鹅、猪头肉。

再结合患者的饮食习惯，饮食方案可以豆类为主，配以鸭肉、清淡蔬菜及其他。

常食新鲜水果并注意提醒患者不宜食鸡、鹅肉以免病情变化。

(3)良好的心理状态是有效饮食护理的前提，患者伴有轻度的焦虑抑郁，一方面，护理人员要寻求原发因素，祛除诱因;另一方面可对其进行音乐疗法与放松疗法，舒张压力，缓解情绪，促进饮食。

2.6 对进行的临床实践做出效后评价这是对循证护理计划及实施的全面审核过程。

可通过患者应用知识的掌握程度、饮食习惯、血生化指标等变化来评价循证饮食护理实施的效果。

另外，还要了解患者的满意度是否有所提高。

总结实施过程中存在的优点与不足，以便更好的为病人服务。

3 讨论随着循证医学的发展，如今“循证”观念正在向许多其他的学科渗透，如循证精神卫生、循证卫生管理、循证护理等。

而循证饮食护理作为循证护理的一个方面，也是循证医学的重要组成部分，是一门相对独立的实践与研究领域。

它的有效实施，对于提高护理质量和护理人员素质、护理技术方案的正确决策，降低护理费用等均有重要意义[4] 。

但该护理模式要求护理人员必须具备广泛的知识和技能;必须掌握一定的科研理论，并能随时学习补充;必须善于健康教育的基本理论和方法，因人施教，有良好的病人教育能力;同时具备饮食护理设计、执行和评价的能力。