SG —013模板工程检验批质量验收记录表
工 程 名 称
分部工程名称验 收 部 位
施 工 单 位项目负责人
专业工长施工班组长施 工 执 行 标 准 及 编 号
质 量 验 收 规 范 的 规 定
施 工 单 位 检 查 评 定 记 录监理（建设）单位验收记录1. 支 架 4.2.1条主
控
项
目 2. 隔离剂
4.2.2条1. 轴线位置
52. 底模上表面标高
±5基础
±103.截面内部尺寸梁、柱、墙
+4,-5≤5mm
64.层高垂直度＞5m 8
5.相邻两板表面高低差2
6.表面平整度5
7.预埋钢板中心线位置3
8.预埋管、预留孔中心线位置 3中心线位置
59. 插 筋外露长度
+10,0中心线位置
210.预埋螺栓
外露长度 +10,0中心线位置
1011.预留洞
尺寸 +10,0一 般 项
目12.起 拱梁板≮4m
1/1000～3/1000共实测 点,其中合格 点，不合格 点，合格率： %
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
注：本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、城建档案馆各一份。