否□
2、 白蛋白＜30g∕L
是 □ 否□
是□
否□
3、 极度消瘦
是 □ 否□
是□
否□
4、 高度水肿
是 □ 否□
是□
否□
5、 大小、 其他：
是 □ 否□
是□
否□
三、预防措施：
有 □ 无□
有□
无□
1、 翻身
有 □ 无□
有□
无□
2、 局部减压
有 □ 无□
有□
无□
3、 气垫床
有 □ 无□
有□
无□
4、 床单位清洁、干燥
有 □ 无□
有□
无□
四、压疮情况：（发生时间、部位、面积、程度）
评估者签名：
日期：
病区护士长签名：
认定者意见：
难免压疮申报条件 □符合 □不符合
认定者签名：
认定日期： 年 月 日
日期 转归情况
转归
发生压疮
出院
死亡
签名
患者姓名： 入院诊断： 病情简介：
年龄：
难免压疮申报及认定表
岁 床号： 住院号：
护理级别：特级；I级；II级；III级
入院日期： 年 月 日
评估内容
评估者
认定者
一、申报难免压疮基本条件评估：
是 □ 否□
是□
否□
1、 昏迷
是 □ 否□
是□
否□
2、 肝功能衰竭
是 □ 否□
是□
否□
3、 心力衰竭
是 □ 否□
是□
否□
4、 呼吸衰竭
是 □ 否□
是□
否□
5、 偏瘫
是 □ 否□
是□
否□
6、 高位截瘫
是 □ 否□
是□
否□
7、 骨盆骨折
是 □ 否□
是□
否□
8、 生命体征不稳定
是 □ 否□
是□
否□
9、 其他
是 □ 否□
是□
否□
二、申报难免压疮可选择条件评估：
是 □ 否□
是□
否□
1、 高龄（≥70岁）
是 □ 否□
是□