意识障碍的护理
6. 各种管道标识清晰，保持通畅，妥善固 定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌 技术操作，防逆行感染。留置尿管患者保 持引流通畅，每日2次清洁会阴部，保持局 部清洁干燥。 7. 饮食营养护理：给予高蛋白、低脂肪、 高维生素易消化食物，必要时可用鼻饲。 8使用仪器安全护理：确保仪器设备正常使 用，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理 并处于打开状态，备好急救药品和物品，
• 2.以意识内容改变为主的意识障碍： • （1）意识模糊：表现为情感反应淡漠，定 向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性， 对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 • （2）谵妄：是一种最常见的精神错乱状态， 患者对周围环境的认识及反应能力均有下 降，具体表现为时间、地点、人物的定向 力完全或部分发生障碍。谵妄状态常伴有 错觉和幻觉，认知、注意力、定向与记忆 功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍， 错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表 现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲 动和攻击行为。
意识障碍的病因
• 任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干 上行网状激活系统等部位的损害或功能抑制， 均可导致意识障碍。 • 1．颅内疾病:脑血管病、颅内占位性病变、颅 内感染性疾病、颅脑外伤、脑水肿、癫痫发作 等。 • 2．颅外疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。 • 3．缺乏正常代谢物质：缺氧、缺血、低血糖。 • 4．水、电解质平衡紊乱：昏迷、中毒、高或低 钠血症、低钾血症等。 • 5．物理性损害日射病、热射病、电击伤、溺水 等
辅助检查
• 常用检查项目有： • 1.神经影像学检查：如CT、CTA、MRI、MRA、 SWI、PWI、DSA等。 • 2. 神经电生理检查：如脑电图、脑干诱 发电位等。 • 3. 实验室检查：血液、脑脊液各种指标 测定。 • 4. 脑血流量检查：如TCD等。
治疗原则
• 积极寻找和治疗病因，除对因治疗 Nhomakorabea，做 好脑保护和神经保护。 • 生命支持：呼吸循环功能支持，维持水电 解质平衡。 • 降温：降低脑耗氧量。 • 降颅压：避免发生脑疝。
动作 反应
(M)
痛刺激有躲避 反应 痛刺激有肢体 屈曲 痛刺激有肢体 伸直
2
痛刺激毫无反 应
1
Glasgow昏迷 评分意义
• • • • • 15分，表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷； 3分以下为深昏迷。
• • • •
要求： 昏迷程度应以三者分数相加来评估； 选评判时的最好反应计分； 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高 的分数进行评分。 • 评分越低，意识障碍越重，愈后越差； • 评分为动态评分，对临床治疗及调整用药 方案等起依据作用。
（3）植物状态：指大片大脑半球严重受损后 仅保存间脑和脑干功能的意识障碍称植物状 态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失， 呼之不应，有自发或反射性睁眼，存在吮吸、 咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期， 大小便失禁。
格拉斯哥昏迷评分法 • 概述： • 格拉斯哥昏迷评分法（GCS)是医学上评估 病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学 的两位神经外科教授Graham Teasdale与Br yan J.Jennett在1974年发明的测评昏迷的 方法。 • 概念： • 昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的 指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指 数（GCS)。
• 3.特殊类型的意识障碍 • （1）去皮质综合征：患者对外界刺激无反应， 无自发性言语及有目的动作，能无意识地睁 眼闭眼或吞咽动作，瞳孔对光反射和角膜反 射以及睡眠觉醒周期存在。去皮层强直时呈 上肢屈曲，下肢伸直姿势，去大脑强直则为 四肢均伸直。 • （2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干 上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大 脑半球及其传导通路无损害。患者可以注视 检查者和周围的人。貌似觉醒，但缄默不语， 不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌 肉松弛，大小便失禁，无病理征。对任何刺 激无意识反应，睡眠觉醒周期存在，见于脑
意识障碍的护理
• 9.加强基础护理，做好患者卫生清洁，即 头面部、指趾甲、会阴、皮肤。每日口腔 护理2次，每2小时翻身，注意保暖，动态 评估压疮、跌倒/坠床风险，落实各项防范 措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床、导 管滑脱、下肢深静脉血栓形成等并发症的 发生。 • 10. ）严格执行医嘱，详细记录出入量， 保持水电解质平衡。及时准确做好护理记 录。
自动睁眼
闻声睁眼 痛刺激睁眼 痛刺激无反 应
4
3 2 1 语言 反应 (V)
切题
不切题 答非所 问
5
4 3
遵嘱动作
痛刺激有推开 动作
6
5 4 3
睁眼 反应
(E)
C分：如因眼肿、 骨折等不能睁 眼，应以 C(closed)表示
难辨之 2 声 D分： 平素 有语 毫无反 1 应 言障 碍史 T分：因气管插 D(dy 管或切开而 spha 无法正常发 sic) 声，以T （tube)表 示
意识障碍的护理
• 4.保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道 分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动 义齿应取下，有舌后坠时，根据情况使用 舌钳，必要时行气管切开或气管插管术， 定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎。 • 5.建立静脉通路保持通畅，严格执行医嘱 准确给药，保持水电解质平衡，观察药物 的作用及不良反应。
意识障碍的分类及护理
急诊科：陈姗姗
定义
• 意识是指机体对自身和周围环境的刺激所 做出应答反应的能力。 • 意识障碍指人们对自身和环境的感知发生 障碍，是多种原因引起的一种严重的脑功 能紊乱
意识活动的分类 • 觉醒 觉醒指与睡眠呈周期性交替的清 醒状态。 • 意识内容 意识内容是指感知、思维、 注意、记忆、智能、情感和意志活动等心理 过程等。
•
2）中昏迷：对外界正常刺激均无反应。 对强刺激的防御反射、角膜反射减弱及瞳 孔对光反射迟钝，眼球无运动，呼吸减慢 或增快。脉搏血压有改变。伴有或不伴有 四肢强直性伸展。 • 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应， 全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固 定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多 失禁。生命体征发生明显变化，如呼吸不 规则，血压下降等。
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• 评估方法： • 有睁眼反应（E,Eye opening)、语言反应 (V,Verbal response)和肢体运动(M,Motor rdsponse)三个方面，三个方面的分数加总 即为昏迷指数。
Glasgow昏迷量表
检查 项 目 反应 评 分 检查项目 反应 评分 检查 项 目 反应 评分
意识障碍的护理
• 1.将患者安置于抢救室，病室环境干净整洁， 温湿度适宜。 • 2.评估患者，根据病情给予合适卧位，使患 者舒适，便于休息；对烦燥不安的患者，采 用保护性措施，给予床档等，经家属知情同 意后予以约束具保护。 • 3.严密观察病情：监测生命体征、末梢循环、 疼痛、专科护理，遵医嘱记录出入量，观察 排泄物的性状，发现异常及时通知医生，详 细记录。
• （3）昏迷：是指意识完全丧失，无自发睁 眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均 不能唤醒。按程度分： • 1）浅昏迷：可有较少的无意识自发动 作，对周围事物及声、光刺激全无反应， 对强烈的疼痛刺激可有回避动作和痛苦表 情、呻吟、防御动作、呼吸加快等，但不 能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射 及瞳孔对光反射、跖反射均存在，生命体 征无明显变化。
意识障碍的临床表现
• 1.以觉醒度为主的意识障碍由轻到重分： • （1）嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者 表现为睡眠状态过度延长，患者可被唤醒， 能进行正确交谈或执行指令，刺激停止后 又继续入睡。 • （2）昏睡：是一种较嗜睡重的意识障碍， 在较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方 可醒来，并能做简单模糊的答话，刺激停 止后又进入睡眠。