我们医生和病人错误地认为： 白蛋白可促进伤口愈合！
现代医学对伤口愈合的认识
白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压， 但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。
参与创伤修复的主要因素是： 1，细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞等）； 2，生长因子（IGF-1、TGF-等）； 3，纤维连接蛋白； 4，胶原合成，瘢痕形成。
外科患者的肠内营养支持
相当一部分的住院病人都处于营养不良的 风险之中。
营养不良风险与预后密切相关
上世纪60年代以前的状况：无计可施！
二十世纪医学的重要成就
营养支持
抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
临床营养支持（clinical nutrition support）已成为临床治疗中，尤 其是危重病治疗中不可缺少的措施。
影响肠内营养耐受性的因素
肠道功能状态、长度和消化液 小肠对脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血症导致肠道水肿 输注速度 营养液温度 营养液浓度 无菌
肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在 于选择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。
白蛋白临床应用的误区
白蛋白的生理功能
手术，经皮胃镜造口(PEG) 腹腔镜胃造口
肠造口
手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ) 腹腔镜肠造口
危重病人的早期肠内 营养至关重要！
早期肠内营养支持能改善营 养摄取，降低危重病人死亡 率，显著降低感染并发率
J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73
禁忌证：
小肠广泛切除后 空肠瘘 严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出
血、顽固性呕吐、腹膜炎等 严重吸收不良
并发症：
腹泻、恶心呕吐、倾倒综合征、便秘
肠内营养应用准则
“When the gut works, and can be used safely, use it ”
If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.
维持血浆渗透压 运输和解毒作用 抗休克作用
白蛋白的药理作用
扩张血容量，防止和控制休克 补充血浆蛋白量 纠正低蛋白血症，消除水肿
白蛋白：是营养制剂吗？
白蛋白的扩容作用－肯定 血浆白蛋白水平－反映机体营养状态 那么，白蛋白是营养制剂吗？
国内白蛋白的应用极不恰当： 术后病人：白蛋白 20g qd 3d ！！
成年危重病患者营养支持治疗 与评估指南（2009）：
（美国危重病医学会和胃肠外和肠内营养学会）
应当在入院后最初24 - 48小时内早 期开始肠内营养
应当在48 - 72小时内达到喂养目标 时机和充分对于有效性均是重要的
保障
血流动力学不稳定时应暂停 EN 直至复苏完 全和（或）病情稳定（患者需要积极的血 流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量 儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品 复苏，以维持细胞灌注）
舞台上已不再仅是配角！
肠管是外科应激反应的 一个中心器官
－Wilmore
胃肠道的生理功能
消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能
肠内营养的可行性主要决定于小肠是否 具有能吸收各种营养素的功能
适应症：
经口摄食不能、不足或禁忌 胃肠道疾病
肠道疾病(炎症性肠病、短肠综合征、小 肠淋巴管扩张症) 、肝脏疾病、胰腺疾病、 肿瘤 其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代 谢缺陷病
Early Enteral nutrition has become the new ‘gold standard’ of nutritional therapy in SAP.
以往有些研究在上述方面获得的不同结果 或阴性结果，往往和用量不足、应用不当 有关。
临床工作中不规范现象很难根除！应重视 证据医学！
对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排 气排便均不影响开始肠内喂养
住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥
50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优
点
如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满
足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑 添加 PN ,低热卡PN，避免过度喂养。
应用PN的稳定患者，应当定期尝试开始EN。 随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡 逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量 直至经肠内途径提供热卡≥60%目标能量需 求时，可以终止PN!
白蛋白不宜作为营养制剂
肠内营养的优点
营养因子经门静脉进入肝脏 促进肠道功能的恢复 改进肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位 营养全面，安全，价格低廉
肠外与肠内营养应用比例的变化
EN 20%
PN 80%
70年代
20% PN EN 80%
90年代
PN 10% EN 90% 现在
肠内营养制剂分类
要素膳 非要素膳养状态 精湛的手术技巧 无张力缝合（吻合） 良好的微循环 充分的组织氧供
白蛋白并不是伤口愈合的影响因素
术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的 效能难以发挥；
输入白蛋白－分子量小，渗漏至组织间隙， 水肿加重
在德国，临床上，已基本不用白蛋 白，甚至不测血白蛋白水平。
应当采取降低误吸危险的措施 对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至
30° - 45° 对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当
通过持续输注给与EN，可以考虑通过留置幽门后 喂养管进行喂养 对于有临床适应症的患者应使用促动力药（胃复 安和红霉素） 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎 （VAP)的风险
特殊应用营养
创伤用营养（高蛋白、高能量，瑞高） 肝功能障碍用营养 肺疾患用营养（低糖高脂） 糖尿病用营养（瑞代，益力佳） 先天性AA代谢缺陷症专用营养
肿瘤病人专用营养（低糖高脂－瑞能，ω-3 PUFAs）
肠内营养投给方法
口服 分次投给 重力持续滴注 机械连续输注（推荐方法）
管饲途径
鼻胃管 鼻十二指肠 鼻空肠管 胃造口