病例分析部分——传染病考纲要求：病毒性肝炎（甲、乙、丙★）、细菌性痢疾、艾滋病★、流行性脑膜脊髓炎★。

技能不考，但笔试要求的。

结核性脑膜炎、乙脑，可以写在鉴别诊断中。

工具箱——传染科常用检查项目一般常规检查血常规，生化（肝肾功能、血糖、血氨、电解质），凝血，血气，粪便常规、粪隐血试验，尿常规肿瘤标记物甲胎蛋白AFP 流式细胞仪CD4＋细胞计数病原学检查血HAV、HBV、HCV检查、自身免疫性肝炎相关检查、HIV RNA，肠道病毒，瘀点涂片粪便粪便找虫卵、细菌培养、阿米巴滋养体脑脊液脑脊液常规、生化、病原学检查心电图检查-影像学检查胸部X线片，头颅CT/MRI检查工具箱——传染科治疗原则一般治疗注意休息（避免过度疲劳）、避免使用损害肝脏的药物、避免饮酒、注意饮食、维持水电解质平衡病因治疗病毒性肝炎抗病毒痢疾首选氟喹诺酮（根据药敏调整）、消化道隔离至粪培养连续两次阴性HIV 抗HIV治疗（鸡尾酒疗法），SMZ抗PCP，抗真菌治疗流脑大剂量青霉素、三代头孢（头孢曲松）对症治疗腹水限钠、利尿、输注白蛋白，穿刺抽液保肝保肝利胆、降酶、退黄高颅压降低颅内压支持治疗病毒性肝炎一、诊断公式甲型病毒性肝炎＝发热＋HAV（＋）＋粪口传播＋乏力纳差乙型病毒性肝炎＝发热＋HBV（＋）＋母婴传播＋乏力纳差丙型病毒性肝炎＝发热＋HCV（＋）＋血液传播＋乏力纳差二、病毒性肝炎的确诊依据1.甲型肝炎有以下任何一项可确诊为HAV近期感染：1）血清抗HAV-IgM阳性2）病程中抗HAV-IgG有四倍以上增长3）粪便中检查HAV颗粒、抗原或HAV-RNA4）血清中检测出HAV-RNA2.乙型肝炎有以下任何一项阳性者可诊断为HBV感染：——注意考试中可能考察急性乙肝1）血清HBsAg阳性2）血清HBV-DNA阳性3）血清抗HBc-IgM阳性4）肝内HBcAg或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。

3.丙型肝炎临床表现为急性或慢性肝炎，血清HCV-RNA或抗HCV阳性。

例1 男性，18岁。

发热、乏力、厌油腻食物2周，皮肤、巩膜黄染1周。

患者2周前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退、恶心，发热，体温最高38.3℃，服用退热药2天后体温恢复正常。

有时感右上腹部不适，无畏寒、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、咳痰。

一周前家人发现其皮肤和巩膜发黄，尿色加深，呈浓茶水样。

发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。

既往体健，无药物过敏史。

1个月前曾在“大排档”生食海鲜。

无输血史，无疫区居住、旅行史，无慢性肝病家族史。

查体：T 36.7℃ P 82次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg。

皮肤和巩膜黄染，未见皮疹和出血点，无肝掌和蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

心肺检查未见异常。

腹平软，肝肋下3cm，质软，压痛（＋），肝区叩击痛（＋），脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

双下肢无水肿。

实验室检查：肝功能：ALT 425U/L，AST 160U/L，TBil 129μmol/L，DBil 92μmol/L，ALB 45g/L。

血常规 Hb 126g/L，WBC 5.2x109/L，N 0.65，L 0.30，PLT 200x109/L。

尿胆红素（＋），尿胆原（＋）。

抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均（＋）。

一、初步诊断3分急性甲型黄疸型肝炎（仅答“甲型病毒性肝炎”得2分）3分二、诊断依据6分1.1个月前有生食海鲜史，急性病程，既往体健。

1分2.症状：有乏力、厌油腻食物、恶心伴发热、右上腹不适、尿呈浓茶水样。

1.5分3.查体：皮肤、巩膜黄染，肝大，肝压痛和叩击痛（＋）。

1.5分4.实验室检查：转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，尿胆红素（＋），尿胆原（＋）。

抗HAV-IgG和抗HAV-IgM 均（＋）。

2 分三、鉴别诊断4分1.其他类型病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝） 1.5分2.梗阻性黄疸 1.5分3.溶血性黄疸1分四、进一步检查5分1.网织红细胞，肾功能，血电解质。

1分2.凝血功能。

1分3.乙、丙、戊型肝炎病毒免疫标志物。

1.5分4.腹部B超。

1.5分五、治疗原则4分1.注意休息，清淡、高热量优质蛋白饮食，避免应用肝损害药物。

1.5分2.保肝、降酶、退黄治疗。

2.5分例2 男性，35岁。

乏力、纳差、恶心2周。

患者2周前无明显诱因出现乏力，伴纳差、恶心、厌油腻饮食，食量约为平时一半，时有呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无发热、头痛、腹痛、腹泻。

发病以来，精神欠佳，睡眠稍差，小便呈浓茶色，大便正常，体重较前略有下降（具体未测）。

近期无服药史。

无烟酒嗜好。

查体：T 36.2℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 126/76mmHg。

神志清，精神欠佳。

全身皮肤黏膜轻度黄染，未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染。

双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（＋），移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规正常，ALT 730U/L，AST 380U/L，TBil 152μmol/L，Dbil 84μmol/L，TP 80g/L，ALB 45g/L。

血HBsAg（＋）。

AFP 98ng/ml。

一、初步诊断 4分急性乙型病毒性肝炎（仅答“病毒性肝炎”得2分） 4分二、诊断依据 5分1.青年患者，急性病程，无服药史。

0.5分2.乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油食、小便呈浓茶样。

1.5分3.全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，肝区叩击痛阳性。

1分4.实验室检查：转氨酶及胆红素升高。

血HBsAg（＋）。

2分三、鉴别诊断 4分1.其他类型病毒性肝炎 2分2.梗阻性黄疸（如胆石病） 2分四、进一步检查 5分1.凝血功能、尿常规、粪常规检查。

1分2.其它病毒性肝炎免疫标记物及CMV，EBV标记物。

1.5分3.HBV-DNA检查。

1分4.腹部B超检查。

0.5分5.必要时进行肝穿刺活检。

1分五、治疗原则 4分1.注意休息，清淡饮食，避免应用肝损害药物。

1.5分2.保肝、降酶、退黄等对症治疗。

1.5分3.抗病毒治疗。

1分细菌性痢疾一、诊断公式细菌性痢疾＝不洁饮食＋左下腹疼痛＋脓血便＋里急后重二、流行病学及临床表现三、注意事项急性菌痢包括普通型和中毒型，考试的时候需要写清楚分型。

例男性，20岁。

腹痛、腹泻、发热2天。

2天前（6月28日）不洁饮食后出现腹痛、腹泻，每日十余次至数十次，为少量脓血便，以脓为主，无恶臭味，伴明显里急后重，发热，体温最高38.9℃，伴畏寒，无明显寒战，无恶心、呕吐。

自服“黄连素片”和“退热药”无好转。

发病以来，进食少，睡眠稍差，小便量少，体重略有下降（具体未测）。

既往无慢性消化系统疾病病史。

无疫区、疫水接触史。

查体：T 38.7℃ P 92次/分 R 18次/分 BP 116/76mmHg。

急性热病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。

双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，左下腹有压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

双下肢无水肿。

实验室查体：血常规：Hb 126g/L，WBC 14.5×109/L， N 0.85，L 0.15，Plt 200×109/L。

粪常规：脓血便，WBC满视野/HP，RBC 3～5个/HP。

一、初步诊断 4分急性细菌性痢疾 4分若出现意识障碍、血压低，脑膜刺激征，病理征阳性等则为中毒型痢疾——治疗要补液扩容二、诊断依据 5分1.不洁饮食史，夏季发病。

1分2.急性病程，发热、腹痛、腹泻，脓血便，明显里急后重。

2分3.左下腹有压痛，肠鸣音活跃。

1分4.血白细胞总数及中性粒细胞百分比升高；粪常规可见大量白细胞及少量红细胞。

1分三、鉴别诊断 4分1.急性阿米巴痢疾 2分2.食物中毒 1分3.其他细菌性肠道感染 1分四、进一步检查 5分1.粪培养＋药敏试验。

3分2.粪找溶组织阿米巴滋养体。

1分3.血电解质，肝、肾功能检查。

1分五、治疗原则 4分1.敏感抗菌药物治疗，首选喹诺酮类，并根据药物敏感试验调整。

2分2.营养支持，维持水，电解质平衡等对症治疗。

1分3.消化道隔离至粪培养连续两次阴性。

1分艾滋病一、诊断公式艾滋病＝冶游史＋消痩＋淋巴结肿大＋抗HIV阳性二、概述艾滋病是通过性接触和体液传播，病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4＋T淋巴细胞）。

三、临床表现呼吸系统卡氏肺孢子虫肺炎胃肠系统白色念珠菌、疱疹病毒和巨细胞引起的口腔炎、食管炎及溃疡神经系统可出现头痛、癫痫、进行性痴呆等皮肤黏膜受损表现为卡氏肉瘤、舌乳头状瘤的感染、外阴疱疹与尖锐湿疣眼部受损表现为巨细胞病毒视网膜炎、弓形虫视网膜炎四、注意事项艾滋病诊断不难，但随着试题难度的加大，将来可能考到艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎，复习时需要加以注意。

例男性，48岁。

发热、腹泻、体重下降4个月，呼吸困难2天。

患者4个月来发热，体温最高达39℃，常感畏寒，偶有寒战，伴每日干咳、无痰。

时有腹泻，无黏液和脓血。

体重下降约20公斤。

曾在多家医院就诊，服用中药与多种抗菌药物治疗无效。

近2天感呼吸困难。

发病以来饮食及睡眠差，小便正常。

否认食物及药物过敏史。

离异，有同性性行为史20年余，前后有数十名同性性伴侣。

查体：T 38.7℃ P 116次/分 R 28次/分 BP 114/70mmHg。

消瘦，皮肤未见出血点，双腋窝及腹股沟可触及数枚淋巴结，最大者1.8cm×1.4cm，质中，无压痛，可移动。

巩膜无黄染，口唇发绀，口腔黏膜满布白斑，舌可见白色毛状苔。

颈软，甲状腺不大。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

双下肢无水肿。

神经系统查体（-）。

实验室检查：血常规：Hb 125g/L，RBC 4.1×1012/L，WBC 3.0×109/L，Plt 100×109/L。

淋巴细胞分类计数：CD4＋计数125/μl（正常值410～1590/μl），CD8＋计数918/μl（正常值190/μl～1140/μl），CD4＋/CD8＋比值0.14（正常值0.9～3.6）。

HIV-1抗体初筛试验阳性。

一、初步诊断 4分艾滋病（获得性免疫缺陷综合征） 2.5分肺孢子菌肺炎（PCP） 1分口腔真菌感染 0.5分二、诊断依据 5分1.中年男性，有同性性行为史。

1分2.持续发热4个月，伴腹泻、体重明显下降，浅表淋巴结肿大。

1分3.HIV-1抗体初筛试验阳性，CD4＋计数低，CD4＋/CD8＋比值倒置。