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低渗性低容量低钠血症
肾性失钠
肾外失钠
➢ 利尿剂
➢ 胃肠丢失
➢ 脑性耗盐综合征
—呕吐
➢ 失盐性肾病
—腹泻
➢ 酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿
➢ 第三间隙丢失
（肾小管酸中毒）
—肠梗阻
➢ 盐皮质激素不足
—胰腺炎
—自身免疫性因素
—肌肉损伤
◇仅肾上腺受累
—烧伤
◇累及多内分泌腺
➢ 汗液丢失
—肾பைடு நூலகம்腺出血
—耐力运动
轻度＜（11153m0-m13o5l/ml时m，o死l/亡L）率约50% 中度（125-129mmol/L）
重度（<125mmol/L）
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临床表现
无任何表现 乏力、恶心 头晕、头痛 共济失调 淡漠、嗜睡 烦躁、谵妄、 抽搐昏迷 ……
无症状
全身性非特异 性症状
任何精神或神 经系统异常
➢ 药物诱导 —刺激AVP释放（尼古丁、三环 类抑郁药、吩噻嗪类） —增强AVP作用或直接作用于肾 脏受体（[DDAVP、缩宫素） —混合因素或其它未知途径 （ACEI、氯氮平、环磷酰胺、 奥美拉唑、5-HT再摄取抑制剂）
➢ 肺部疾病 —感染（结核病、急性病毒及细 菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿） —通气障碍或机械通气（急性呼 吸衰竭、COPD、机械性通气）
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6
7
低钠血症诊断流程（2）
降低 （低渗性）
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
很多原因引起体 内水相对钠多， 细胞外液渗透压 低，出现的低渗 性 HN
评估ECW (细胞外液体)
体内大量等渗液体潴 留（如腹腔镜或膀胱 冲洗等操作）
医源性输注
巨球蛋白血症
多发性骨髓瘤
高蛋白血症、高 脂血症引起的假 性HN
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、肾功 能衰竭、妊娠
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血[Na+] < 135mmol/L
血渗透压
275-290mOsm/kgH2O
降低 （低渗性）
评估 ECW
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
低容量 等容量 高容量
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低钠血症 血[Na+]< 125mmol/L
是否症状性？ （尤其抽搐、昏迷）
高糖患者及应用 甘露醇的患者导 致有效渗透压增 加，造成水跨膜 转移，使细胞外 液被稀释引起的 高渗性 HN
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低渗性低钠 评估ECW
临床表现
低容量性 TBW ↓ [Na+] ↓↓
等容量性 TBW ↑ [Na+] 不变
高容量性 TBW ↑↑ [Na+] ↑
皮肤皱缩、粘膜干燥 心动过速 直立性低血压
无脱水及水肿征象
结膜水肿、颈静脉怒张 肺水肿、腹水 四肢/胫前水肿
辅助检查
BUN、SCr水平↑ BUN/SCr比值↑ 血清UA↑ 随机尿[Na+]<30mmol/L
BUN正常or↓ 血清UA↓ 随机尿[Na+]≥30mmol/L
BNP↑ 随机尿[Na+]<30mmol/L 血流动力学监测
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＜100mosm/kg 抗利尿激素几乎 完全受抑制，可考虑为单纯水摄 入相对过量所致：原发性烦渴、 嗜酒、盐摄入不足
➢ 其它 — AIDS及其相关并发症 —持续长时间强度运动 —特发性
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低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 震颤性谵妄 抗利尿激素
分泌异常综 合征 (SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量灌注 蒸馏水、水灌肠
◇脑膜炎球菌血症
◇特发性
—感染
◇结核菌
◇真菌
◇巨细胞病毒感染
—肾上腺酶缺失
◇先天性肾上腺增生症
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低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 嗜啤酒综合
征 抗利尿激素
分泌异常综 合征 (SIADH)
摄水过多
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脱髓鞘病变
重症营养不良、酗酒、肝病 为脱髓鞘综合征高危人群
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补钠原则
建议24H内限制在<10mmol/L 或 48H内限制在<18mmol/L
推荐每日最佳的补钠目标8mmol/L 尸检证据：48H的渗透压改变极少
发生脱髓鞘综合征
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补钠原则
无证据表示： 24H内纠正血钠>10mmol/L 或 48H内纠正血钠>18mmol/L 改善预后
一些证据表示： 24H内纠正血钠3-4mmol/L 可能导致急性低钠患者死亡率↑
慢性低钠伴严重神经症状，尤其是抽搐， 2-4H内升高钠2-4mmol/L可能获益 无证据表示这是“过快”或“有害”
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量灌注 蒸馏水、水灌肠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、肾功 能衰竭、妊娠
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低渗性等容量低钠血症（SIADH）
➢ 肿瘤 —纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、 间皮瘤、胸腺瘤） —肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺 癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫 癌、鼻咽癌、白血病）
➢ 中枢神经系统病变 —肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬 膜下出血） —炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、 系统性红斑狼疮、多发性硬化） —退行性/脱髓鞘病变（格林巴 利综合症、脊髓损伤） —混合性因素（蛛网膜下腔出血、 头部外伤、急性精神病、震颤性 谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除 术、垂体柄切除）
是
急性<48H 慢性>48H
否
慢性>48H 可能性大
3%高张钠 至症状缓解
和/或
血[Na+]> 125mmol/L
3%高张钠 至症状缓解
↓
慢下来
24H内血钠升高 ＜10mmol/L
↓
判断ECW+病因
↓
相应治疗 16
急性 & 慢性
急性（<48H） 极易发生脑水肿 可导致神经损伤及死亡
慢性（>48H） 几乎无脑疝死亡患者 临床症状最轻
低渗透压→细胞内释放有机溶解物→趋向细 胞内外渗透压平衡→减轻脑水肿
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补钠原则
3% 高张钠是目前推荐的高张溶液 100ml bolus 升高血钠2mmol/L
急性低钠升高血钠2-4mmol/L →明显减轻脑细胞水肿
慢性低钠→迅速快纠正 神经 + 精神症状很快纠正 1至数天后发生：神经脱髓鞘 诊断标准：MRI
低钠血症的诊断与治疗思路 Hyponatremia,HN 林芬
1
细胞内液
组织间隙
总体液
细胞外液
血液中
2
等渗
晶体渗透压
低渗
细胞内外水平衡
高渗
3
成人每日需要多少钠？ 1100-3300mg
住院患血浆者钠低浓钠度 血症 发13生5-1率453m0m%ol！/L
血钠＜120mmol/l时，死亡率约30%