5.3.1
宽甸满族自治县中医院
中药饮片供应商评估表
供应企业：评估时间：
证照名称有无证照 / 资料是否符合规定备注
1.企业法人营业执照有（）无（）是（）否（）
2.药品生产许可证或药品经营许可证有（）无（）是（）否（）
证 3.GMP 证书有（）无（）是（）否（）
照 4.GSP 证书有（）无（）是（）否（）
资
5.销售人员的授权委托书、资格证明、身份证有（）无（）是（）否（）
质
6.质量保证协议书有（）无（）是（）否（）
7.廉洁协议书有（）无（）是（）否（）
经营项目是否可以经营备注
1.中药饮片是（）否（）
2.医疗用毒性中药饮片是（）否（）
3.麻醉药品（罂粟壳）是（）否（）
4.野生动物经营许可是（）否（）
经评估项目是否符合规定备注营 1.中药饮片名称是否规范是（）否（）
范 2.中药饮片包装是否标示生产批号是（）否（）
围 3.中药饮片包装是否符合要求是是（）否（）
评 4.包装称量是否与标示一致是（）否（）
估
5.药检报告检查内容是否按标准全检是（）否（）
6.中药饮片质量抽检情况
评估项目情况汇总备注服
务1.送货及时率
质
2.送货量与计划量相符率
量
评3.退货率
估
4.送检次数及检验结果
优秀（）合格（）不合格（）
评估结果：
评估意见建议：
评估小组签字（医院公章）
年月日被评估企业信息反馈意见：同意（）不同意（）
不同意理由：
被评估企业负责人签字（企业公章）
年月日。