神经阻滞疗法一.枕大神经阻滞疗法枕大神经为混合神经,有感觉与运动纤维,就是第二颈神经后支的最大一分支。
1、解剖由C2神经之后支纤维构成,通过C (1、2)之间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管,绕头下斜肌下缘向上斜跨枕下三角并穿过半棘肌与斜方肌及其腱膜达皮下,并支配该肌运动。
感觉纤维经过上项线中点之外2cm处紧贴枕骨上升,与枕动脉伴行,走在动脉之内侧,最后分布于枕后与顶部的皮肤,司颅后半部皮肤的感觉。
2、病因由于以上解剖特点,枕大神经在其行程中既接近寰枢关节,又多次发生曲折而绕穿枕下的肌层与筋膜,因此寰枢关节及枕下肌肉、筋膜的病变就会使该神经遭受刺激或压迫而产生继发性病变而产生症状。
因此,枕大神经病变可由外伤、颈椎疾患、上颈部软组织劳损性等引起,也可由传染病如感冒等所引起。
3、临床表现最突出的症状就是疼痛,多呈针刺或刀割样放射性痛,主要位于一侧的枕下,并向枕上、头顶部放射,甚至可波及前额及眼眶区。
疼痛常呈发作性出现,或自发或因旋转头部,尤其就是向对侧旋转而被诱发。
有时颈部活动、咳嗽、打喷嚏等也可诱发或加剧疼痛。
多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛或酸痛。
此外,在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛,多数病人平时也有颈部僵硬感。
4、检查可见颈肌紧张乃至强迫头位,如头微后仰并向患侧倾斜,患侧枕大神经出口处(C2棘突与乳突连线的中点,相当于风池穴)及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛,并可向头顶及前额部放射。
有的在枕部头皮下可扪及痛性小结节。
枕大神经支配区皮肤也多有感觉过敏或减退,少数病程较长者甚至可显示脱发现象。
5、操作(1)两乳突连线与后正中线相交点(即上项线之中点)旁开1、5～2cm,在上项线下用手指触摸枕动脉搏动,枕大神经位于枕动脉的内侧。
此处从内至外的排列为神经、动脉、静脉,即枕动脉内侧为枕大神经,外侧为枕静脉。
如枕动脉跳动摸不到,可令病人俯卧,使动脉跳动更为明显。
触及动脉搏动后,在其内侧垂直进针,深约2cm,刺中神经时局部有明显酸麻感,并向头顶部放射。
穿刺成功后,注入常规配伍的合剂5ml。
5～7d治疗1次。
(2)病人坐位,头部端正微前屈,在C↓2棘突(枕下第一个突出的棘突)与乳突尖连线的中点处(相当于风池穴),先以拇指尖或棉签深压,以找出向头顶乃至前额有放射感的痛点,并标记之,此点就为进针的穿刺点。
在此点上穿刺,针进入皮下后使针尖朝上约45°缓慢推进,当出现放射性痛感时示针尖已刺中或接近枕大神经。
若针尖已触到骨质仍无放射痛,则将针退至皮下,向左、右稍加调整再重新进针,直至出现放射痛为止。
抽无回血,注入配制的合剂5ml。
为取得长期的效果,也可先注入2%利多卡因液2ml,再注入95%酒精1～2ml。
因为椎动脉就在枕大神经稍外方,约在乳突尖与C↓2棘突连线的中外1/3交界处,故在做枕大神经多次调整方向的穿刺时,勿靠外方,以免损伤椎动脉。
二.枕小神经阻滞疗法枕小神经( lesser occipita nerve)为感觉神经,来自第二颈神经的前支。
1、解剖自胸锁乳突肌后缘中点出现后,沿该肌后缘向上,穿过颈深筋膜与跨过胸锁乳突肌止点到头颅外侧浅筋膜,在此分出耳支、乳突支与枕支,管理耳大神经与枕大神经中间区域的感觉。
枕小神经自胸锁乳突肌与斜方肌起点处穿筋膜浅出,受嵌压时,可产生枕后外侧痛。
枕小神经的表面投影:胸锁乳突肌后缘中点为一点,乳突后缘与斜方肌起点之中间为一点,上述两点的连线为枕小神经的表面投影。
2、临床表现枕小神经病变引起的症状与枕大神经相似,疼痛部位以耳后、乳突后为主,压痛点常位于乳突后下方的胸锁乳突肌乳突附丽区的后缘(相当于医明穴)。
3、操作(1)在胸锁乳突肌后缘的上1/2,用手按压有酸胀感,在此垂直进针,在深约2cm处注入合剂5ml。
(2)上项线上,枕大神经之旁开2cm,乳突后方沿胸锁乳突肌附丽区的后缘处,用配制的合剂5ml 做局部浸润注射,5～7d治疗1次。
枕大神经、枕小神经注射疗法可治疗头枕部头痛、失眠、某些精神病及高血压(治疗高血压时,注射的药物中用维生素B (12)代替确炎舒松)。
三、耳大神经阻滞疗法耳大神经(great auricular nerve)为感觉神经,来自第二、第三颈神经。
1、解剖耳大神经在胸锁乳突肌后缘中点、枕小神经的下缘出现,斜跨胸锁乳突肌的外面向上,穿深筋膜,继续上升,在颈阔肌的深部与颈外静脉平行而在其后方,分支到腮腺、耳郭下部两面与乳突的皮肤。
表面投影:在胸锁乳突肌后缘中点垂直上升至耳垂,为耳大神经的表面投影。
2、临床表现耳大神经病变在临床上比较少见,其主要症状为阵发性由一侧的枕下向耳部的放射性疼痛。
疼痛常于夜间或转动颈部时发作,往往以耳垂及耳轮较重,呈刺痛性质,并可伴有烧灼感。
检查时常于患侧胸锁乳突肌中段后缘处有压痛,耳郭前后面、耳后及腮腺区皮肤感觉过敏。
3、操作在胸锁乳突肌后缘进针,直刺1～ 2cm,局部酸胀或向头侧传导时,注药合剂5 ～10ml。
5～7d治疗1次。
耳大神经注射疗法常用于治疗耳大神经病变引起的疼痛症状,也可治疗失眠、神经衰弱、耳鸣、重听、精神病等。
四.肩胛上神经阻滞疗法肩胛上神经(suprascapular nerve)为混合神经,有感觉纤维与运动纤维,来自C↓(5、6)脊神经,间或有C↓4脊神经纤维加入。
1、解剖肩胛上神经自臂丛上千的后面发出,向下外后方向行走,位于斜方肌之下,至肩胛骨的上缘,与肩胛横动脉(即肩胛上动脉)伴行,肩胛上神经在肩胛横韧带之下穿过肩胛切迹而入冈上窝,继续向下经肩胛冈切迹而达冈下窝。
其运动纤维司理冈上肌、冈下肌的运动,感觉纤维布于肩关节与肩锁关节。
2、操作方法自肩胛骨的内缘沿肩胛冈至肩峰作一平线,取其中点,紧贴肩胛冈上缘穿刺,垂直进针深3～ 4cm就可抵遇骨性的组织,然后针尖稍向上、向外(约45°)就可有从骨性组织滑入肩胛切迹的落空感,再推进3～ 4mm,有时就可有刺中神经的酸胀感放射至肩关节。
若无异感也不必特意寻找刺中肩胛上神经的异感,在此部位注药时,病人常有向肩部传射的酸胀感。
在肩胛切迹处注入配伍的合剂10 ～ 15ml。
肩胛上神经注射疗法治疗肩胛上神经卡压综合征引起的肩部疼痛,常可收到明显效果。
5～7d 治疗1次,一般4～5次多可获愈。
少数无效病人做肩胛横韧带切断、肩胛切迹扩大术,常可收到满意效果。
手术要注意解除包裹神经的结缔组织及瘢痕组织的压迫,同时在暴露肩胛横韧带时注意其浅面可能有静脉网存在。
五.桡神经阻滞疗法桡神经( radial nerve)为混合神经,有感觉纤维与运动纤维。
桡神经为臂丛后束的最大分支,含有C↓(5～7)与T↓1神经的纤维。
1、解剖桡神经从臂丛后束分出后,于腋动脉与肱动脉的后方及肩胛下肌、背阔肌、大圆肌之前下行,与肱深动脉伴行,通过肱三头肌长头与内侧头之间,沿肱骨桡神经沟转至肱骨后,再向下外行,于肱外上髁上方约10cm处穿臂外侧肌间隔到臂前部,然后由肱肌与肱桡肌、桡侧腕长伸肌间下行至肱骨外上髁的前方,并在肱桡肌下分出骨间背侧神经深支。
延续支此时又叫浅支,在肱桡肌下与桡动脉相伴继续下行,至前臂上2/3处,沿旋后肌之前、肱桡肌之后、桡动脉之外侧,经旋前圆肌、指浅屈肌的桡骨头及拇长屈肌之前至前臂下1/3处(腕上约7cm处),离开桡动脉,经肱桡肌腱下,转至手背穿出筋膜并分成5个指支,分布于手背及桡侧三个半手指的背面皮肤。
深支主要为运动神经纤维所构成,主要分布于肌肉、关节,并与尺神经的分支相吻合,主要支配上臂与前臂的全部的伸肌。
浅支主要为感觉神经纤维所构成,分布于上臂后面的皮肤、前臂背面的皮肤、手背桡侧面皮肤与第一、第二指背皮肤的一部分,以及第三手指背皮肤桡侧缘的一部分。
(1)上臂表面投影:腋后横纹端为一点;自肩峰至肱骨外上髁作一连线,其中、下1/3交接处为一点;肘横纹中、外1/3交接处为一点。
以上三点连线即为桡神经在上臂的表面投影。
(2)前臂表面投影:肘横纹中、外1/3交接处为一点;前臂外侧缘(自肱骨外上髁至桡骨茎突)分为三等份,其中、下1/3交接处为一点;第一掌骨底背侧为一点。
以上三点连线即为桡神经在前臂的表面投影。
2、穿刺方法(1)上臂后正中线中间点穿刺法:垂直进针,直达骨质,深2～3cm,刺中桡神经时有明显胀麻感,并向臂、手的桡侧放射。
(2)桡神经绕过肱骨部位穿刺点的穿刺法:自肩峰至肱骨外上髁连线分三等份,在中、下1/3交接处或肱骨外上髁的外侧面直上8～10cm处垂直进针,深约1、5cm,针感同上。
此穿刺点即相当于桡神经绕过肱骨部位,因此穿刺针可于肱骨上觅得异感,注入配伍的合剂5～10ml;如寻不到异感,可将合剂于肱骨表面作扇状浸润,也能达到同样的疗效。
(3)肘部桡神经穿刺法:肱骨内、外髁作一连线,此连线与肱二头肌腱外缘交点,沿肱二头肌腱外侧缘刺入,针将接触肱骨时便可刺中桡神经,针感同上。
如异感不易得到时,则可将配制的合剂5 ～l0ml扇状注射于肱外上髁前方,也可取得很好疗效。
(4)腕部穿刺法:桡神经浅支在未达腕部之前,又分为内、外两侧支,但均可于桡骨外侧的侧轴线上进行注射而达到治疗的目的。
方法就是于距桡骨茎突上2 ～ 3cm或4～ 5cm处做穿刺,注入配伍的合剂3～4ml于桡骨外侧的肌膜下,再把针尖移向桡骨的腹侧面,至桡侧腕屈肌腱的外侧(即桡动脉的内侧),在肌腱与骨膜之间注入合剂3 ～4ml;最后,再将针尖移向桡骨的背侧,于骨膜与肌膜之间再注入合剂3ml。
如此腕部的桡神经穿刺犹如围绕桡骨侧轴线外侧做“U”形扇状浸润。
3、临床应用桡神经的运动神经纤维,管理上肢伸展运动,其支配的肌肉(图3-44)有肱三头肌、肘后肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌与食指固有伸肌等。
除肱桡肌为屈前臂的肌肉外,桡神经所支配的肌肉均为伸肌,肱三头肌为伸肘的肌肉;桡侧腕长、短伸肌,尺侧腕伸肌为伸腕的肌肉;指总伸肌与拇指伸肌与食指、小指固有伸肌均为伸展手指的肌肉。
因此,桡神经麻痹以伸展运动障碍为其主要症状,如患肢腕部下垂、无力上举、发生典型的“腕垂”手( wrist - drop),当握拳时垂腕更为明显。
桡神经的穿刺注射疗法可治疗桡神经支配区的疼痛,也可治疗桡神经麻痹。
七.尺神经阻滞疗法尺神经( ulnar nerve)为混合神经,有感觉纤维与运动纤维,含有C↓(7、8)与T↓1的神经纤维。
1、解剖尺神经自臂丛分出后经肱三头肌的前面及肱动脉内侧下行达臂中部(图4 -74)。
在臂中部穿过内侧肌间隔的后方,由肱三头肌内侧缘下行至尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间,沿途与尺动脉伴行,经尺侧腕屈肌两头之间至前臂,沿前臂内侧、指深屈肌浅面下行。
在前臂尺神经上半为尺侧腕屈肌遮盖,下半较浅,仅位于皮肤及浅筋膜之下,并紧靠尺动脉之内侧,至腕上方5cm处分出一背支经腕横韧带浅层及豆状骨桡侧入手掌,分成深、浅两支。