病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。
骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。
体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。
伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。
体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。
心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。
诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。
2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。
3、恐惧与病情危急、担心预后有关。
护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。
（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。
（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。
在给氧的过程中, 根据患者的呼吸困难程度和血气分析结果, 及时调整氧浓度。
中度失血性休克患者氧流量为2~ 4L /m in 。
（3）遵医嘱用药。
2、病情评估：（1）评估患者的呼吸、脉搏、血压、受伤情况、有无并发症等,如急性弥漫性腹膜炎。
每15~ 30 min观察1 次血压、脉搏、呼吸, 做好心电监护, 观察血氧饱和度, 并做好记录。
（2）注意有无潜在的护理问题, 如心输出量减少、清理呼吸道无效、活动受限、意识模糊和其他外伤等。
（3）观察尿量：导尿并记录每小时尿量, < 25 m l/h表明血容量不足。
（4）观察腹部症状及体征, 严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。
3、术前护理：（1）快速补液, 以增加回心血量和每搏输出量,再积极配血, 尽量输入全血, 应注意预防肺水肿及心功能衰竭。
（2）迅速备皮、做好药物皮试, 协助完成各项检查包括心电图、胸片、血常规、大小便常规、血型及出凝血时间、交叉配血等。
（3）插好胃管和尿管并固定, 保持其引流通畅不受压、不脱落, 并注意其引出液的颜色、量, 并做好记录; 做好各管道安置, 胃管应选择管腔较粗的以保证术后的通畅。
（4）及时清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅。
三、术后的病情观察和护理。
（一）病情观察：1、密切观察生命征和神志变化：每15~30分钟巡视一次并测量血压和脉搏，平稳后改每四小时测量一次；每4 h测量1次体温, 体温在38度内为吸收热。
观察热型、持续时间、有无寒战, 注意与其他感染引起的体温升高相鉴别, 对发热多汗和持续时间较长的患者, 注意水电解质和营养补充, 并保持皮肤清洁干燥，预防褥疮的发生。
2、注意观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落及感染等情况,若引流管引流出大量新鲜血性液体，提示活动性出血，应及时报告医生处理。
3、注意观察腹部情况, 对复合性外伤的病人, 防止除脾以外其它内脏报伤导致的内出血，如病人出现腹胀、脉速、出冷汗、血压下降, 立即报各医师。
4、应重视术后营养与液体的供给, 维持机体能量的需要和水、电解质平衡。
5、顽固性呢逆：是由于脾破裂后刺激隔神经, 使脆肌激惹所致, 可以肌注利他灵或针刺呢逆穴也可行隔神经封闭。
（二）术后一般护理：（1）鼓励患者咳嗽, 对因切口疼痛而不愿自己咳嗽者, 护理人员可用双手按住患者切口两侧, 以限制腹部活动幅度, 再作深吸气后用力咳嗽。
（2）去枕平卧位六小时，使患者头偏向一侧, 避免口鼻腔分泌物或呕吐物误入气道; 待麻醉清醒后, 取低半坐卧位, 可降低腹壁张力, 减轻切口疼痛, 利于引流或减少毒素吸收, 防止膈下积液, 增加肺活量, 促进排痰, 减轻腹胀。
（3）疼痛护理：术后24 h内切口疼痛最为剧烈, 可与患者交谈以分散其注意力。
必要时给予适当镇痛药, 鼓励患者深呼吸, 协助患者咳嗽、咳痰, 给予雾化吸入, 因肠蠕动引起疼痛则给催眠剂, 抬高上身可减轻疼痛。
（4）导管护理：注意无菌操作, 防止上行感染, 注意保持切敷料清洁干净, 观察引流管切口渗血渗液情况; 消毒尿道口, 2次/d, 记录每小时尿量, 保持有效胃肠减压, 患者一旦恢复肠蠕动, 排气通畅, 应停止胃肠减压并做好拔管后观察护理。
四、预防感染的护理：（1）体位：病人术后取平卧位；待麻醉清醒，生命体征稳定后取半卧位；以尽量让腹腔残留液体流入盆腔，避免隔下脓肿的形成。
（2）观察：（同上）观察病人的体温，腹痛，腹胀，腹膜刺激征等等②引流观察：检查引流管是否通畅和是否固定良好，并且要观察和记录引流液的量，颜色，性质，及时更换引流袋。
（3）防治感染。
（一）：应用抗菌药。
（二）：肿抽脓或切开引流，较大时多采用经皮穿置管引流或手术切开引流。
（三）：支持治疗。
（四）：给予病人高蛋白高热量，高维生素饮食或肠外营养治疗五：盆腔脓肿较小或未形成脓肿时应用40到43度水温保留灌肠或物理透热等疗法。
（4）深呼吸，有效咳嗽有助于预防。
补充：1、预防应用抗菌素原则：①清洁无污染或轻度污染的伤口，估计感染率低于5％，且身体抵抗力正常者不必使用。
②应选用杀菌力强，抗菌谱广，副作用小，能针对感染性细菌的抗菌素。
③选用抗菌素应具有高度组织渗透性维持时间较长的特点。
2、预防性抗生素使用方法：①使用时间宜在切皮前开始使用，使在污染时其组织内的药物浓度已达高峰，术前给药又不能太早，一般最适宜的方法是在麻醉后切皮前给药，手术时间超过6h再给一个加强剂量，应在24h以内，最长不超过48h给药。
②给药途径和剂量：静脉最为适宜，预防用抗生素现主张以一次性剂量为主，但对污染较重，可多次给药，使用何种抗生素最好，主要根据医院可得药物来源，可能感染的细菌而定，目前国内外多主张采用头孢菌类。
如头孢呋肟，常用一次剂量750mg，必要时6～8h后再给一个加强剂量750～1500mg。
其它药物有头孢西丁、头孢三嗪、氨苄、甲硝唑等。
总之，腹部手术感染的预防除合理使用抗生素外，还有正确的无菌技术和手术操作技术。
五、参考文献：[1]赵慧颖,吕晓颖.腹部术后感染原因分析及预防[J].中华医学感染管理杂志,2007,17(3):681.[2]王栩轶,何丽.1280例老年患者手术后引流管的护理管理[J].中华医院感染杂志,2005,15(7):591.[3]屈清荣,李胜云.外科手术室疾病护理常规[M].郑州:郑州大学出版社,2010,132-135.[4]单丽霞,唐贺玲,刘丽欣.外科疾病护理[M].北京:科学技术文献出版社,2008:110-111.[5]时风云.ICU病人亲属家庭需要及沟通[J].医药世界,2006,11(9):24-25.[6]吴碎秋,陶瑞宜.温州医学院学报[J].温州:温州大学出版社,2010:55-58..[7]田忠民.中国普通外科杂志[J].北京:人民出版社,2011:98-100.[8]严志龙,沈迎春,何向蕾,杨沔.创伤外科杂志[J].南京:南京大学出版社,2010,120-123.[9]陈小春,张桂英,余小舫.肝胆胰外科杂志[J]北京:人民出版社,2011,59-62.[10]周红,沈汉斌,徐立勤.中华护理杂志[J]北京:清华大学出版社,2011,95-96.六、体会与经验总结：通过对这个病例的分析讨论以及经过查找资料文献等，我们了解到随着经济的发展汽车越来越普遍，而车祸事故也已成为一个全体医护人员高度关注的问题，也成为一个全社会高度关注的问题。
护士在关注车祸伤本身的治疗和护理的同时，更应该关注患者的心理状态和心理护理，使患者不仅在生理上得到康复，更要在心理上得到康。
刚开始拿到这个病例，一看，哎，不就是腹部伤嘛，很高兴，老师留给我们的四个问题都是课本上有的，课堂上学过的。
我们组九个人很快就讨论出如何分工合作，以及收集哪些方面的资料，这是我们遇到的第一个要讨论的问题。
第二个要讨论的问题就是PPT怎样制作才合理，由两个负责制作PPT的同学和组长、主讲人四个人一起讨论。
在讨论过程中，组员们脾气、性格都好，气氛融洽和谐，很快达成一致。
合作体现效率，效率创造时间，让我们组员们有充足的时间来准备自己所要负责的那部分任务。
不管自己负责哪一部分，只要认真去做，每个环节都可以让我们学到很多。
可是，事情往往不是你所想的那样，这次病例不像前几次那样告诉我们具体是什么病，所以就意味着我们要具体分析病例。
通过同学对病例深入又简单的分析后，身为组长的我才发现，分析病例是多么重要，一个看似无关紧要的说明中，隐藏很多重要线索。
例如，病例中提到“张某，女，28岁，”我们起码得知两点信息。
一，患者，女性，心理方面压力较大，要做好心理疏导。
二，28岁，事业正旺，可能还未婚，或者刚结婚不久，不想以后有什么后遗症等等。
可以说，病例中每句话都应认真推敲斟酌，有利于跟患者更好的沟通。
特别是病例中提到的阳性体征。
正如老师说的，犯错误不可怕，可怕的是对之置之不理，我行我素，一意孤行。
只有深刻深入地对病例进行剖析，才能真正让我们学到更多，对接下来所要做的不管是PPT、讲课还是收集资料等都可以更顺利完成，目的地更强。
关键是，让我们记忆更深刻，对我们以后在临床上游刃有余提供很大帮助，也达到了老师组织此种上课形式的目的。
这就是我们学到的经验总结。