房颤患者的抗凝治疗
华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用
• 华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子 全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，华法林的最 大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗 凝作用才完全消失。
• 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患 者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密 切监测INR的情况下，为中高危房颤患者长期应用华 法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险， 房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度 不足可显著增高发生卒中的风险。
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
• 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件 的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发 症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗 凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓 栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险 时方可启动抗凝治疗
达比加群酯
• 直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因 子）发挥抗凝疗效。
• 达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对 于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其 他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起 严重出血事件
利伐沙班
• 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复 合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效
• 现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓 栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具 有更好的安全性。
阿哌沙班
• 阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。研究表明，对 于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿 司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且 不增加严重出血的风险。
• 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤 患者。
禁忌证
• 1）围手术期或外伤； • 2）明显肝肾功能损害； • 3）中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）； • 4）凝血功能障碍伴有出血倾向； • 5）活动性消化性溃疡； • 6）妊娠； • 7）其他出血性疾病。
应用口服抗凝药物时出血风险的评估
阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞 事件中的作用
• 关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直 存在争议。一些学者认为，对于血栓风险较低（ CHADS2评分0-1分）者可考虑选择阿司匹林治疗。
• 非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹 林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗 栓疗效，却增加出血风险
新型口服抗凝剂
• 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的 环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。其 代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接 Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。
最实用的房颤抗凝治疗指南优秀课 件
中国及其它国家.7%
3.0% 2.8% 2.4%
1.5% 1.3% 1.3%
0.77% 0.60%
0.28% 0.1%
≥ 50 yrs, 美国 (CHS), single ECG ≥ 65 yrs, 英国, single ECG ≥ 60 yrs, 荷兰, single ECG & 医疗记录 ≥ 50 yrs, 英国, single ECG ≥ 55 yrs, 荷兰, single ECG ≥ 35 yrs, 美国, 医疗记录 ≥ 50 yrs, 英国, single ECG 回顾结果 ≥ 60 yrs, 澳大利亚, triennial survey ≥ 40 yrs, 日本, single ECG ≥ 60 yrs, 香港, single ECG ≥ 35 yrs, 中国大陆, single ECG ≥ 35 yrs, 丹麦, single ECG 25 - 64 yrs, 西德, single ECG ≥ 15 yrs, 印度, single ECG
特殊人群的抗凝治疗
• 围手术期抗凝治疗
• 正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停 药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前5 天左右（约5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5以下。若 INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素K， 使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高 危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用 华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与 抗凝治疗原则
危险分层-CHADS2评分新拓展
老 新
≥2分口服抗凝药治疗
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与 抗凝治疗原则
• 随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性 卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评 分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若 房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（ 100mg-300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口 服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治 疗。
用药方法
• 美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d10mg/]，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR 目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因 此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5mg/d3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照 1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直 至其达到目标值。
8百万 中国的房颤患者达
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一 。我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％， 其中80岁以上人群中患病率达30％以上。血栓栓 塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒 中则是最为常见的表现类型。
房颤分类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
用药方法
• 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据 此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间
• 老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR 目标值（1.8-2.5）
• 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR 在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。
INR增高或发生出血性并发症的处理