指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患 者的卒中风险。
8
.
危险因素
CHADS2VASc 积分
抗栓建议
1个主要危险因素
或≥2个临床相关非
≥2
主要危险因素
OAC
1个临床相关的非 主要危险因素
OAC 或者阿司匹林
1
75-325mg；首选
OAC
无危险因素
阿司匹林75-
0
325mg/d或不需抗栓
严重出血（无论INR水平如何）
停华法林；肌注VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
15
.
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌
3
.
血栓栓塞-最大的问题和威胁
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
4
.
房颤易发脑卒中的机制
150多年前，Vinchow提出血管壁、血管和血液成分 的异常是血栓形成的三要素。
血栓 形成
1． 血管壁受损（机械、感染、 化学、免疫、代谢）
2． 血液成分改变（如血小板数 量、功能，凝血因子，血黏度等）
3． 血流状态变化（缓慢、停滞、 旋涡形成）。
❖房颤常伴有器质性的心脏血管病变，血流淤滞， 血液高凝，完全符合Vinchow提出的三要素。
沙班 ）
CHA2DS2-VASc评分系统较传统的CHADS2评分纳入了更多 的风险因素，很多CHA2DS2评分低危患者并非真正的低危患 者新评分系统更有利于甄别真正的低危患者，
CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现 那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者， 以减少治疗不足。
14
.
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症
需采取的措施 减量或停服一次
INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症 INR>9.0，无出血并发症
停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗
停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子
B
出血史
1
L
INR值波动
1
E
老年（>65岁）
1
该评分的目的并不是让出血 高危患者不接受抗凝治疗， 而是及时寻找可纠正的出血 风险因素
D
药物或嗜酒（各1分） 1或2
应当处理可纠正的出血风
险因素，如血压、INR波
最高值9分
动、药物、饮酒等
积分≥3分，提示出血高危！
10
.
1 指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血
12
.
华法林禁忌
➢ 围手术期或外伤 ➢ 明显肝肾功能损害 ➢ 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） ➢ 凝血功能障碍伴有出血倾向 ➢ 活动性消化性溃疡 ➢ 妊娠 ➢ 其他出血性疾病
13
.
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
亢等பைடு நூலகம்
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
3 在预防脑卒中高危的AF患者发生血管事件方面,口服抗凝药优于双
重抗血小板治疗。 联合应用抗凝药及抗血小板药，增加出血并发症。
11
.
华法林使用注意
➢ 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
➢ 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 ➢ INR值持续稳定，每4周监测1次
心房颤动抗凝治疗
1
.
前言
➢ 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) ➢ 男性多于女性 ➢ 房颤的发生与年龄相关
40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% ➢ 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2
.
房颤的主要危害
➢ 房颤与栓塞 ➢ 房颤与心衰 ➢ 房颤与心肌缺血 ➢ 房颤与心动过速性心肌病
危险因素
慢性心衰/左心功能障碍(C)
高血压（H)
年龄>75岁（A)
老
糖尿病（M)
卒中/TIA/血栓栓塞史（S)
血管疾病(V)
年龄65–74岁(A)
性别（女性）(Sc)
总分
CHADS2
1 1 1 1 2
新
6
7
CHA2DS2-VASc
1 1 2 1 2 1 1 1 9
.
新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风 险的患者（如年龄<60岁的孤立房颤患者），而非高 风险患者。
的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危 患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合） 仅限于拒绝应用OAC的患者。
2 对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒中
风险低，无需抗凝治疗，女性患者，年龄<65岁，罹患孤立房颤 （CHA2DS2-VASc=1,由于性别之故），卒中风险低，无需抗凝治疗
5
.
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分 层与抗凝治疗原则
合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞 事件的有效措施，但与此同时亦将增加出 血性并发症的风险。因此，在确定患者是 否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险 比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超 过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治 疗。
6
.
使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。
治疗；首选后者
9
.
2.平衡卒中/出血风险---HAS-BIED出血评分推荐。
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
积分
非瓣膜性AF患者在给予抗 凝治疗前应进行出血风险 评估
H
高血压
1
A
肝肾功能异常（各1分） 1或2
S
卒中史
1
推荐采用该评分评估出 血风险，>=3时提示高风 险，开始抗凝或抗栓治 疗后需谨慎随访并定期 复查