Unit OneText A：Hippocratic Oath, The Medical Ideal或许在医学史上最持久的,被引用最多次的誓言就是”希波克拉底誓言”.这个以古希腊著名医师希波克拉底命名的誓言,被作为医师道德伦理的指导纲领.虽然随着时代的变迁,准确的文字已不可考,但誓言的主旨却始终如一——尊敬那些将毕生知识奉献于医学科学的人，尊重病人，尊重医师尽己所能治愈病人的承诺。

作为被大家公认的”医学之父”,我们对希波克拉底知之甚少.他生活于约公元前460-380年,作为一名职业医师,与苏格拉底是同代人.在他的时代,他被推举为当时最著名的医师和医学教育者.收录了超过60篇论文的专著——希波克拉底文集,被归于他的名下;但是其中有些论文的内容主旨相冲突,并成文于公元前510-300年,所以不可能都是出自他之手.这个宣言是以希波克拉底命名的，虽然它的作者依然存在疑问。

根据医学历史权威的看法，这个宣言的内容是在公元前四世纪起草的，这使希波克拉底自己起草这个宣言成为可能。

无论如何，不管是否是希波克拉底自己起草的（希波克拉底宣言），这个宣言的内容都反映了他在医学伦理上的看法。

作为代表当时希腊观点的唯一一小部分，希波克拉底誓言首次被写时并没有受到很好的欢迎。

然而,在那远古时代结束时,医生们开始遵循誓言的条款。

当科学医学在罗马帝国衰亡后遭受一显而易见的衰退时，这个誓言,连同希波克拉底医学的指示命令，在西方都几乎被遗忘是有可能的。

正是通过东方坚持不懈的探索精神，使得希波克拉底医学信念和希波克拉底宣言得以在这一恶化的时期幸存下来，尤其是通过阿拉伯当局在医学上的著作。

希腊医学知识而后在西方基督教复活是通过了阿拉伯文论著和原始希腊文的拉丁文翻译。

到17世纪后期，专业行为标准已经在西方世界建立。

被专业组织通过的第一部医学伦理学的法典是由英国内科医生托马斯·珀西瓦尔(1740 - 1804)1794年编写的, 并在1846年被改编和通过了美国医学协会(AMA)。

Thomas Percival提出的道德规范为职业医师提供了金标准，主宰着医生们服务他人时的道德权威和独立性以及医生对病人的责任，还有医生的个人荣誉。

6.The seeds had been sown by Hippocrates - or one of his ghost writers.种子已经被希波克拉底或者他的代笔者们所播种。

7.二战之后，由于在罪犯身上进行骇人听闻的医学实验而违反了医学伦理准则，23位来自行德国纳粹集中营的医生被判有罪。

这一事件导致了纽伦堡宣言的诞生（1947），这意味着关于人类受试者的道德治疗的讨论的开启，概述了在医学研究中关于这些受试者权益的道德问题。

这反过来导致1948年世界医学协会通过了维也纳宣言的宣誓。

Contemporary dilemmas in the Modern World8.誓言的重申一直是个问题。

医学伦理相当复杂。

他们必须平衡病人的期望、社会需求和禁忌、经济和政治现实以及并不断发展的医学和科学知识之间的关系。

例如，当初的誓言要求无论在任何情况下患者都应得到治愈。

然而，在双盲试验中使用安慰剂是在药物开发必不可少的，但却意味着医生没有试图进行治疗。

而当初的誓言，也将禁止病人分流治疗。

病人分流治疗用于战争或灾害时根据病人的生存机会优先进行治疗。

对有或没有医疗保险的病人进行不同的医疗保健是不可能的。

使用高剂量毒性药物进行化疗的某些危险形式将被禁止。

最后，能够减轻身处无法治愈境地的病人痛苦的安乐死被当初的誓言所禁止。

9.因此，人们争辩自希波克拉底的时代以后,原始的希波克拉底誓言在一个发生了翻天覆地的社会经济、政治和道德变革的社会是无效的。

这指引我们对誓言进行修改，使其更适合我们的时代。

四个当今使用最广泛的版本是:日内瓦宣言（前文已提及）；迈蒙尼德的祷告；Lasagna 宣言；修复后的希波克拉底宣言.虽然他们的措辞和内容不同,主要原则是一样的—尽自己最大能力去治疗病人,永不造成故意伤害,和保护病人的私密—然而没有一条誓言要求各种神灵去惩罚一个违反了誓言的医生,除了恢复希波克拉底宣言10现在，大部分医学毕业生在走出校园进入社会从事医疗实践活动前都会向某种形式的医学宣言起誓.然而，这通常是一个与原来相似性很小的现代版本。

尤其是在美国的一些医学院校结合其他的誓言和现代的规则，创建一个可行的伦理模式。

与原来的不同，新的誓言不需要医生发誓才可以练习。

相反，它是一个实践的代码和一个年轻医生进入专业和对治愈病人承诺的象征。

11.现在的问题是---为什么有这么多从古代流传下来的作品，能够在整个医学科学的发展历史中对医学实践过程产生如此深刻地影响。

12.德国人劳埃德这样评价希波克拉底：在西方世界，希波克拉底的名字一直就代表着一个典范。

而这正恰恰是这个誓言所要表达的：一个理想的金道德标准代表了一条明确的分界线区分医治者和杀手，医生做出的保卫生命的承诺，以及永远不要故意夺走他人的生命。

当事情出错时社会总是试图把责任推给医生，在这样的一个世界里，这个被维护的誓言，将不仅保护医生和病人，还保护他们的家庭和整个社会。

13可以理解的是,正因为它已经太过时了，一些激进分子可能会要求在毕业典礼中将希波克拉底誓言移除。

然而，即使在科技和医疗启蒙的当今时代，仍然需要道德和医学伦理方面的黄金标准（不管这听起来多么乌托邦）。

不仅是为那些继承的医疗业务的人树立了一个榜样，而且也保护了那些在医疗实践的接收端中的人。

原始誓言的修改是不可避免的。

希波克拉底，一个在科学方法上一丝不苟以及在关于人和疾病的世界的观察很敏锐的人，毫无疑问会赞同那些为了跟上世界的发展的目的改变，但只要希波克拉底宣言的基本原则对医生和实践者仍然适用，它就会长期为人类所用，即便它的作者已经被遗忘。

Unit 2 American Medical Education1医学教育看来正处于一种长久动荡的状态中。

自1900年代早期，有超过20篇来自研究机构、教育单位和专业特别小组的报道批评医学教育重视科学知识超过于对生命的理解，临床推理，实践技能和性格、同情心和诚实的发展。

这种情况是怎么发生的，我们又能为此做些什么呢？在这篇发表在《Journal》上并介绍了一系列关于新医学教育文章中，我们总结出了上世纪以来在医学教育上发生的变化和描述了现在的挑战，并以此作为一个专业教育的关键目标的框架：传播知识，传授技能和灌输职业的价值观。

Abraham Flexner和美国医学教育2将近一个世纪之前，Abraham Flexner，一个为提高教学的卡内基基金会的研究学者，对北美的医学教育进行评估，参观了当时在美国和加拿大办学的155所医学院校。

他在1910年的报告，主要是面对公众，帮助改变了美国医学教育的形象。

Flexner的报告的影响力源于他对医疗实践的科学依据的强调，他的调查的综合性以及他表达的信息对美国公众的吸引力。

虽然医学教育的改革已经在进行中，但是Flexner的报告通过批评许多学校和老师的资质平庸和唯利是图，一些学校里不适合的课程和设备以及和德国的基于大学的医学教育系统对比不科学的职业准备的方法，加速了改革的进程。

3Flexner 的核心观念是形式分析推理，作为一种对自然科学的整体思考，应当在内科医师思维培训中被推从。

这个观点在19世纪80年代得到了哈佛，密歇根大学以及宾夕法尼亚大学的倡导，但却是在约翰霍普金斯大学的教育项目中被充分诠释，这被felxner认为是医学教育的理想模式。

除了医学教育科学的基础建立，flexner预想了在学术定向的医院的医学教育的临床阶段，富有思想的内科医师将会研究在病人护理上出现的问题，并教他们的学生做同样的事，对于flexner而言，研究不是终点，它重要是因为他导致更好的病人护理和教学，实际上他同意那句格言“多思考，少发表”。

20世纪的医学转型4自Flexner日之后学术环境就已经发生转变。

在学术医院，科研的重要性迅速超过教学，并且“不发表文章就要毁掉前途”的风气在美国大学和医学院校涌起，研究成果也变成评价能力的度量标准；教学、关护病人和从事广阔的公共健康课题被视为次级重要的活动。

因此，当今教学附属于科研，同样也是美国在生物学问题上的医学教育的一瞥，代表了一个长期屹立的传统。

5除了教学和病人护理相关研究的重心转移，有关人类疾病研究过程的转变也促成了我们的这种现状。

在20世纪上半叶，美国医学教育一个突出的特点就是调查与教学和病人护理的整合。

教学、临床护理和调查这三者都是为彼此的目的而服务，因为大多数研究都是基于对临床病人的直接检查。

因此，杰出的临床研究人员往往也同样是出色的临床医生或老师。

然而，在1960年以后，随着医学研究的方向渐渐趋于分子化，大多数尖端调查中病人被忽视了，而专注于实验室研究也成为大多数有威信的科学项目所必需。

临床老师们发现成为尖端研究者越来越难，同时越来越少的调查者能够像以往那样将他们深奥的临床知识和经验带到教学中去。

6不出flexner所料，过去的二十年间，愈发恶化的医疗环境再度给医学教育带来一系列的危害。

奋斗于临床一线的教师由于与日俱增的压力，不得不拔高他们的临床工作效率，换而言之，他们需要通过治疗病患创收。

导致他们迫于无奈，只得疏于临床教学。

更糟糕的是，商业市场的残酷氛围侵蚀了大片医学学术中心。

在医学生看来，学院的主管更强调的是产能，市场占有率，账本底线以及服务单位的角色，而不是预防保健，减缓病痛。

医疗服务的商业性将威胁到医学的职责性，而医学生深受这一风气的误导7因此我们面临的当前处境是：医学生还有住院医生经常被那些很少花时间看病人以及磨练他们临床技术（还有那些把医学实践当成他们职业生涯的次要活动）的教员传授临床医学知识，或是被那些在现代生物医学知识上不太熟悉（还有那些认为离开他们繁忙的实践转到教学没有得到或者得到很少学术方面的报酬）的老师传授知识。

在任何一种情况下，许多的临床教师不再可能成为Flexner眼中所谓的临床医生的发掘者。

职业教育式的医学学习8所有形式的职业教育的共同目标是为学生给他人熟练的、负责任的服务实践做准备。

因此，培训专业人才必须掌握丰富理论和大量知识，但是，对他们付出的最终检测，将不是他们知道什么，而是他们能做什么。

医学教育的目的是传输知识，传授技能，并在适当的平衡和综合的方式下灌输职业价值观。

当代医学教育中知识，技能和职业价值观如何体现呢？9正如Flexner所希望的那样,医学教育同化入大学文化深刻地影响了学生们应对医学知识基础的方式。

理论上，在以无背景和价值中立形式上阐明的科学知识被看成是医学知识和理论的原始基础。

这种知识基于基础科学；这种学术很少能充分地迎合成功的医学实践所要求的实践技能和不同的道德取向。