环境设施改进
提供警示牌及安全设施； 夜间照明问题。
.
感谢您的聆听
.
.
2
身份 ： 在编护士 年龄 ： 25岁 职称/层级：护士/N1 工作年限பைடு நூலகம் 3年
跌倒经过
计划目标 实际完成
6000万8000万
时间
2018年5月19日 22:00
经过
患者要求上厕所，呼唤家属未予理睬后自行在床 旁小便，起身后未站稳，右侧肢体着地。护士发 现及时与家属扶起患者，发现右上肢不能活动。
处理
立即协助患者卧床休息并通知医生，给与患者测 量生命体征。于22点15分，在医生陪同下前往 CT室，检查回报患者右上肢肱骨头骨折，并给与 小夹板固. 定制动。
原因分析
.
我的优势
三大 优势
加强患者早期风险干预
加强家属和患者的宣教； 并预见患者跌倒、坠床的潜在危险因素。
护理薄弱环节改进
交接班时要重点突出，加强巡视环节； 每日要对重点患者进行护理问题交接；
入院评估分数 自理能力评估：30（高风险） 跌倒/坠床评分：11分 （高风险）
.
01 . 患者发生跌倒时基本情况
患者病情平稳，神清，精神可，二级护理，处于康复期。
评估分数 自理能力评估：50（低风险） 跌倒/坠床评分：5分 （低风险）
.
责任人基本情况
1
身份 ： 在编护士 年龄 ： 32岁 职称/层级：护师/N2 工作年限： 10年
跌倒不良事件分析
.
CONTENTS
患者基本情况 责任护士基本信息
事件发生经过 原因分析
改进措施
.
01 . 患者入院基本信息
患者女性，87岁，于2018-5-11主诉“心前区不适1天余”收 入院。入院诊断：冠心病 贫血 消化道出血？入科后给予内科护 理常规、一级护理、温凉流食。自发病以来，神智清，精神尚可， 食欲差，二便正常。