increase in neurotransmission 肥胖
嗜睡
SSRI,何为选择性？
• 是指选择性地作用于5-TH再摄取超过NE的再摄 取(5-HT/NE) • 而对所有的5-TH亚型的作用是非选择性的。 也就是说，SSRI是通过阻断5-HT的再摄取来 增加5-HT的含量，并且兴奋了所有5-HT的亚型。 而对其他神经递质和受体几乎无影响。
新型抗抑郁药物特点比较
谢建文 广东省佛山市第三人民医院
交流内容
1、抗抑郁药物的分类和特点 2、NaSSA类药物（米氮平）的药理 特点及临床应用 3、难治性抑郁的抗抑郁药物的联合 应用的机制 4、临床用药建议
抗抑郁药的发展
NaSSA
SNRI DNRI
去甲肾上腺素及特 异性5-羟色胺抗抑郁药
1950
无论新的,传统的抗抑郁药虽然有不同的作 用模式，但其结果均影响着NE和(或)5-HT。
不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演 不同的角色
NE
能量 兴趣
焦虑 激惹
冲动
5-HT
心情 食欲 情绪 认知功能 性欲
动机
攻击
驱动力
摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631
5-HT1D是5-HT合成 和释放的掌门人
抗抑郁药的临床 选择
1、传统药物，三环类 2、SSRI 3、SNRI 4、NASSA（米氮平）
为省钱应用 三环类药物
不明智的节约
• 药物经济学研究显示,抗抑郁药物在抑郁 症患者的全部花费中仅占10%. • 如果在这其中的10%中用TCA去省钱属于 不明智节约.因为如TCA的副作用可能带 来更大的消费,甚至死亡.
• 1、帕罗西汀2.5 • 2、氟西汀0.41 • 3、舍曲林0.24 • 4、氟伏沙明0.077 • 5、西酞普兰0.025
特别提示
强烈的5HT再摄取阻断作用 机制不等于完全的抗抑郁疗效,
• 各种抗抑郁药的应答率在48-78%。 • 约10-30的抑郁患者对任何单一的抗 抑郁药治疗均无应答。
抗抑郁药的平均应答率67%
NaSSA 米氮平
Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants
NE(NA)能和特异性5-HT能抗抑郁剂
NaSSA米氮平
拮抗2异调 受体，增加 5-HT的释放 NA 细胞体
1-肾上腺素受体
5-HT 细胞体
无性功能障 碍和激越
2-自调受体
拮抗2自调 受体促进中 枢NA释放
突触前 NA神经元
突触前 5-HT神经元
2-异调受体
囊泡
。
NE
5TH 2-自调受体 无胃肠 道 不适
5-HT1 5-HT2a
抗抑郁 抗焦虑
Ⅹ Ⅹ
突触后 NA 神经元 去甲肾上腺素 5 羟色胺 突触后5-HT神经元
5-HT3
H1, 5-HT2c
Ⅹ
肥胖 嗜睡 Pinder RM, 1997
SSRI与ED
一氧化氮 合成减少
抑制一氧 化氮合成 酶
ED
药物相互作用比较
高
(>150%)
中-低
（20%-150%）
低-极小
(<20%)
由CYP酶代谢的药物
CYP 酶 药物 抗抑郁剂：阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪 抗精神病药：氯氮平 β受体阻滞剂：心得安 其他：咖啡因、扑热息痛、氨茶碱、右旋华法令 苯妥因、左旋华法令、甲苯磺丁脲 抗抑郁剂：西太罗明、氯丙咪嗪、丙咪嗪 巴比妥酸盐：溴乙酰巴比妥、美巴比妥、左旋酶粉妥因 β受体阻滞剂：心得安 抗心律失常药：恩卡胺、氟卡胺、美西律、普罗帕酮 抗精神病药：氟哌啶醇、奋乃静、利培酮、甲硫达嗪 β受体阻滞剂：心得舒、心得安、美多心安、噻吗心安等 鸦片类：可待因、碘基吗啡、美沙芬 SSRI：氟西汀、哌氟西汀、去甲西太罗明 *TCA:去甲丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、N-去甲氯丙咪嗪、去甲替林、三甲丙咪嗪 其他抗抑郁剂：文拉法新、环戊烯维、乃发唑酮、曲拉唑酮 麻醉药：扑热息痛、芬太尼，卡待因、美沙芬 抗心律失常药：奎尼丁、普罗帕酮、利多卡因、乙胺碘呋酮，吡二丙胺 抗痉挛药：卡马西平、乙琥胺 抗抑郁剂：阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、舍曲林、乃发唑酮、O-去甲文拉法新 抗组胺药：丁苯哌丁醇、苯丙咪唑 抗精神病药：氯氮平 苯二氮卓类：阿普唑仑、氯硝安定、安定、三唑仑、美达唑仑 钙离子通道拮抗剂：尼卡地平、硝苯地平、尼鲁地平、费乐地平、硫氮唑酮、尼索地平、异搏定 免疫支持剂：环孢菌素、FK506 局麻药：可卡因、利多卡因 大环内酯类抗生素：乙琥红霉素、红霉素 留甾类：考的松、地塞米松、丙酸睾丸酮、雌二醇、决雌醇、黄体酮、炔孕酮 其他：氨苯砜、苄甲苯丙胺 CYP1A2 CYP2C9／10 CYP2C19
1960
1970
1980
1990
去甲肾上腺素及 5-羟色胺 重吸收抑制剂
2000
非选择性 抗抑郁药
单胺氧化酶 抑制剂
选择性5-羟色胺 重吸收抑制剂
ห้องสมุดไป่ตู้
TCA
MAOI
SSRI
SNRI
传统抗抑郁药
Classical antidepressants
新型抗抑郁药
newer antidepressants
何谓新型抗抑郁药？
安慰剂的平均应答率33%
抗抑郁剂巩固治疗阶段 的继续平均应答率90%
安慰剂巩固治疗阶段 的继续平均应答率50%
不同的5-TH载体的多态现象 造成患者对SSRI的应答各不相同， 这些与遗传关联
（Whale et al
5-TH transporter promoter genotype may influence the prolactin response to clomipramine. Psychopharmacology 2000,150:120122)。
资料来源----法国Pharmacia & Upjohn公司研究资料
三环类与新型抗抑郁药物的 治病费用对照
新型抗抑郁药物 三环类药物
直接费用 大 小 间接费用 小 大 无形费用 小 大 综合费用，不一定新型抗抑郁药较高
NICE的药物经济效价比分析
(P296/358) Current pharmacoeconomic evidence suggests that SSRIs are more costeffective than TCAs for the first-line treatment of major depression.
胃肠 道 不适
（ SNRI）万拉法新----选择性NA和5-HT重吸收抑制剂
（75mg/d=SSRI,75-150mg/d=SNRI,>150mg/d=SNDRI）
Ⅹ ↓
Ⅹ ↓ ↓ ↓
noradrenaline
serotonin
re-uptake pump SNRI
increase in neurotransmission
Den Boer Th., 1996
米氮平
O
米氮平对H1受体有很强的阻断作用
抗抑郁药的一个有争议话题
单选择，还是多选择？
多选择 是进步，还是倒退？
多机制= 多副作用
单选择机制 =少副作用
多治疗机制 =提高疗效
抗抑郁药起效时间
(neurotranmitter)
抑郁症的单胺受体假说
正常状态
SSRI 氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟伏沙明
阻断5-HT的重摄 取有选择性
5-HT1a
抗抑郁 抗焦虑
Ⅹ ↓ ↓ ↓
对5-TH受体亚型 无选择性
5-HT2a
性功能障碍
5-HT2c
激越、消瘦
re-uptake pump serotonin
increase in neurotransmission SSRI
由此可见,西酞普兰之所以选择性很高,并 不是对5-TH再摄取的作用能力强,而是由 于对NE的再摄取阻断作用弱
5-TH再摄取的抑制能力比较
（不同资料的数据和排名略有差异） • 1、帕罗西汀800 • 2、舍曲林341
• 3、氟西汀120
• 4、西酞普兰86 • 5、氟伏沙明45
NE的再摄取的抑制能比较
MAOI→
noradrenaline serotonin
re-uptake pump
increase in neurotransmission
抑郁状态
noradrenaline serotonin
re-uptake pump
increase in neurotransmission
为什么提高中枢的 5－HT还是NE的水 平都可以治疗抑郁症 可能机制：NE最终通过5－HT起作用
DA
抗抑郁药----哪一种最新?
• 至2000年，米氮平是美国精神药学专著 记载的最新的抗抑郁药.
.
至2004年6月的CINP，最新上市的抗抑郁药是 Cipralex(Escitalopram),
2003年冬已经在欧洲上市(2006-6中国上市) Super-Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
氟西汀镇静和抗焦虑 作用较差与5-HT2C有关
阻断5-HT2C →抗焦虑,睡眠 兴奋5-HT2C →焦虑不安,失眠,激越
SSRI对M受体的阻断 影响
1、帕罗西汀0.93 2、舍曲林0.16 3、氟西汀0.050 4、西酞普兰0.045 5、氟伏沙明0.0042 阿米替林5.6 米氮平0.15
SSRI致射精延时问题值得注意
5－HT和去NE是相互 作用的，但NE可能最终 通过5-TH起作用.也许能 够解释为什么提高中枢的 5－HT还是NE的水平都 可以治疗抑郁症。