平湖市工伤保险待遇申报表
单位名称：
单位性质：□企业□机关、事业
姓 名
性 别
社保号
身份证号
参保时间
工伤发生时间
工伤认定时间
伤残鉴定时间
伤残
等级
护理等级
是否交通事故或第三方赔付
□是 □否
是否供养直系亲属
□是 □否
供养人数
一至四级伤残或供养亲属待遇领取方式
□一次性 □按月
医疗起止时间
住院发票
张
门诊发票
张
发票总计
张
本表一式两份
供信息、资料均真实有效。
拨款账户
开户银行
开户名
账号
单位经办人
联系电话
本人签字
单 位 意 见
盖 章
年 月 日
年 月 日
注：依申报项目不同提供各自所需资料：详见平湖市人力资源和劳动保障局网站；阳光政务网上办事大厅（服务目录）。