打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀
系统评估——呼吸评估
评估方法 ——床旁观察评估
—— 仪器分析评估
床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音
异常呼吸评估

异常呼吸的观察－节律异常
点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上 下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 大量的临床试验及 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 住院危重病人，无论有 回顾性资料表明： 糖尿病患者均可获益 无糖尿病，高血糖和胰 严格控制血糖可明显 因此，无论有无糖尿病史，在术中即应 岛素抵抗现象很普遍， 而导致： 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天） 降低感染及脏器 死亡率增高 功能衰竭的发生率 减少机械 通气时间
表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠
面容的观察
病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面 色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶 凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、 脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色 淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸
P
R
BP
舒张压持续＞95mmHg 8次/min 成人＞40次/min或＜ 以上 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低

并发症的预防护理

褥疮 泌尿系感染 肺部感染 消化道出血 预防深静脉血栓形成
再次总结
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
系统评估： “ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
PaO2 60mmHg为 缺氧的治疗点 PaCO2>45mmHg为 通气不足，CO2潴 留； PaCO2<35mmHg为 通气过度，CO2排 出过多；
机械通气患者的呼吸评估
观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
学习内容
三个知道与六个具备 快速评估与系统评估 日常护理与并发症护理
什么是危重症？
什么是重症监护室（ICU）？
三“集中” 集中——危重症患者进
行救治 集中——先进抢救仪器 设备 集中——有丰富抢救经 验及监护救治 技术医护人员
什么是重症护理？
重症护理 （intensive care）
为有生命危险的危 重症患者提供高水平的 密切监测和连续性治疗 及护理
浅昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动
深昏迷 完全丧失
对一般刺激均无反应 外界刺 对强烈刺激可出现痛苦表 各种刺激均无反应 激 情 深浅反 各种反射均存在 深浅反射均消失 射 呼吸不规则， 生命体 血压可有下降， 一般无明显改变 征 仅能维持呼吸与循 环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留
中心静脉压(central
venous pressure,CVP)
正常值：5-10cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ）

异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现 高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深 大带鼾声
系统评估——呼吸评估
血气监测指标
1. （1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 ～ 45mmHg 3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L 5.BE 0 3mmol/L
肋骨骨折（每根） 100ml 骨盆骨折3000ml
手腕大小伤口 500ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml 胫骨闭合性骨折 500ml
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽 2000ml
腹腔至少可隐蔽 2000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml
出血的综合判断
判断有无活动性出血 P、BP监测——首先P上升，BP开始 温度——引流管内液体温热 面颊、口唇、甲床由红润转 生 或有轻微的上升，再下降，脉压差 为苍白—灰白—紫绀 性质——鲜红色、血性 末 手足发凉、四肢浅表静脉变 命 小于20mmHg提示休克 量——每小时﹥100ml CVP监测——CVP低，血容量不足 体 梢 细、毛细血管充盈时间延长 伤口敷料——有无渗血渗液 循 尿量减少
快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L 警惕三种危象： 低血糖危象
• 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺 糖）
高血糖危象
• 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中 毒） • 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
皮肤与黏膜
皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。
危重病人常见的护理问题
1．有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3．营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4．自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5．有受伤的危险 与意识障碍有关。 6．排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 7．焦虑 与面临疾病威胁有关。
系统评估——循环评估
血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估
血压的测量
快速而有效的判读血压： 桡动脉—SBP﹥80mmHg
股动脉—SBP﹥70mmHg
颈动脉—SBP﹥60mmHg
中心静脉压(central
venous pressure,CVP)
目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标
快速评估——SpO2第5生命体征
原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
(4)量：
成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。
呕吐物的观察
(5)颜色： 鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。 (6)气味： 普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 (7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压Байду номын сангаасP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
系统评估： “ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
观察 T
快速评估——生命体征
Glasgow昏迷分级法
反应 睁眼反应 记分 反应 语言反应 记分 反应 记分 运动反应
自发睁眼
呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应
4
3 2 1
回答正确
回答错乱 词句不清 只能发音 无反应
5
4 3 2 1
按吩咐动作
刺痛时能定位 刺痛时肢体回缩 刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体伸直 无反应
6
5 4 3 2 1
全身检查
引 流 液
征
环
不要忘记隐蔽性 出血的评估
系统评估——神经功能
瞳孔 意识清醒程度
神经功能评估-瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
神经系统体征
幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进 行性加重，对侧肢体偏瘫 —颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、
循环异常
—脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 —桥脑损伤
中心静脉压(central
venous pressure,CVP)
周围循环评估