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低血压与休克
• 尽管休克时患者常表现为收缩压<90mmHg，或MAP< 65mmHg，或较基础血压下降40mmHg，我们不推荐 将其作为休克诊断的必备条件。 ——1级推荐，B级证据
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乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标
• 氧供（DO2）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积 —— DO2=CaO2×CO×10 （影响因素：Hb、PaO2、CO）
• 对于心功能下降，且前负荷优化后仍持续存在组织低灌 注表现的患者，建议加用正性肌力药物（2级，C）
乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标
• 推荐对所有疑诊休克的患者进行血乳酸水平监测；（1级，C ）
• 休克状态时血乳酸水平通常>2mmol/L； （事实陈述）
• 推荐连续测定血乳酸水平来指导、监测及评估；（1级，C）
q8h~q12h
——第一个8小时内q2h测定，之后
• 中心静脉置管的患者，推荐进行ScvO2及Pcv-aCO2测定，以 评估休克类型及心功能情况，进而指导治疗（2级，B）
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选择治疗手段——目标血压
没有指征常规将MAP维持在高水平 较高的MAP可能降低慢性高血压患者肾功能损伤的发生率及肾脏替代治疗的需求
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循环休克时的目标血压
• 推荐休克复苏时的目标血压个体化（1级，B） • 推荐初始目标MAP≥65mmHg（1级，C） 对于出血未控制的患者，如没有严重颅脑损伤，建议较
低的目标血压（2级，C） 对于既往有高血压病史及升高血压后病情得到改善的脓
毒症患者，建议更高的目标MAP（2级，B） • 初始治疗无反应及/或需要血管加压药物输注的患者，
推荐留置动脉及中心静脉置管（最佳临床实践）
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改善灌注的治疗措施
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改善灌注的治疗措施
• 推荐早期治疗，包括通过液体复苏，必要时血管加压药 物治疗来稳定血流动力学，以及休克的病因治疗（最佳 临床实践）
ScvO2 中心静脉置管抽血
反应全身氧供需平衡 变化
操作简便，风险低
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Pcv-aCO2 ：中心静脉-动脉二氧化碳分压差
Pcv－aCO2与心功能相关性良好 推荐复苏目标Pcv-aCO2≤6mmHg
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Minerva anestesiol 2006;72:597-604 Intensive Care Med (2013) 39:1653– 1655
• 氧输送（VO2）是机体对氧的实际消耗量 —— VO2=（CaO2-CvO2）×CO×10
• 生理状态下，DO2在一定范围内变化时，VO2保持不变（独立性） • DO2降至临界水平以下时，DO2的变化引起VO2明显变化 • 组织低灌注——细胞缺氧——无氧酵解——血乳酸水平 • SvO2：混合静脉血饱和度，正常60%~75% • ScvO2：中心静脉血氧饱和度，比SvO2高5%~15%
循环休克及血流动力学监测共识解读 －
欧洲危重病医学会工作组
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ESICM循环休克的内容
• 休克的定义、病理生理学、特征及流行病学 • 休克的诊断 • 我们如何及何时进行心功能及血流动力学监测 • 前负荷及容量反应性的监测 • 心功能及CO的监来自 • 微循环监测精品课件
休克的定义
• 循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭并导致细 胞的氧利用障碍。
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如何及何时进行心功能和血流动力学监测
• 目的 ➢ 判断休克类型 ➢ 选择治疗手段 ➢ 评估患者的治疗反应
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判断休克类型
• 推荐努力识别休克类型以更好地进行病因及支持治疗（最佳临床实 践）
• 如临床检查不能明确诊断，推荐进一步行血流动力学评估（如心功 能），以明确休克类型（最佳临床实践）
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流行病学
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休克可以是多种过程共 同导致
例如：男性，65岁，车祸后急
诊入院，腹部B超提示脾脏破裂。 查体：神志淡漠，皮肤湿冷， 24小时尿量290ml，BP： 85/56mmHg，P：100bpm， 同时患者出现心音低钝，脉压差 减少，心超提示心包填塞
失血性休克+梗阻性休克
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N Engl J Med 2010;362:779-89.
选择治疗手段——目标血压
Intensive care Med 2005. 31:1066-11071
研究显示，感染性休克患者48小时 内，低血压时间与30天死亡显著相 关，MAP<65mmHg的AUC最大 （AUC 0.853, 95% CI 0.772– 0.934 ）
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选择治疗手段——目标血压
休克的诊断
• 综合临床表现、血流动力学及生化指标 • 临床特征：低血压
组织低灌注：三个“窗口”器官（皮肤、肾脏、脑） ——皮肤湿冷、尿量减少（<0.5ml/kg/h）、意识改 变
推荐常规筛选风险患者，以早期识别休克，早期干预（1级推荐， C级证据）
对于病史及临床表现提示休克的患者，推荐经常监测心率、血压、 体温、及体格检查指标（包括低灌注体征、尿量、意识状态）— —最佳临床实践
• 如需进行血流动力学评估，相较于其他有创性方法，我们建议心脏 超声作为初始评估休克类型的优先选择（2级，B）
• 不推荐应用单一参数来诊断和/或治疗休克（最佳临床实践） • 对于复杂患者，建议选择肺动脉导管或跨肺热稀释技术来明确休克
类型（2级，C）
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休克治疗的四个阶段
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N Engl J Med 2013;369:1726-34.
• 循环衰竭导致氧输送不能满足组织需求，进而细胞功能 障碍
• 氧输送与氧消耗的生理独立性丧失
• 血乳酸水平升高
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休克的类型及特征
• 低血容量性
• 泵衰竭：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常
低血流状态
• 梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞
• 分布性：脓毒症、过敏性或神经源性——高动力状态
四种类型的休克特征经常重叠 ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克
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DO2<DO2CRIT OXYGEN DEFICIT OXYGEN DEBT
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Robert Wayne Barbee,et al. SHOCK, Vol. 33, No. 2, pp. 113Y122,
SvO2 与 ScvO2
SvO2 通过PAC抽血
反应全身氧供需平衡 变化
操作复杂，风险高