·专家讲坛·中国糖尿病患者胰岛素抵抗特点及治疗策略重庆医科大学附属第一医院内分泌科（400016）宋颖李启富（通讯作者）为何我国糖尿病的患病率如此之高？不同种族人群的胰岛素敏感性是否存在明显差别？中国糖尿病患者的胰岛β细胞功能是否比西方人差？为了更全面地了解中西方人糖尿病特点，以及治疗方案选择的异同。
我们对相关文献进行复习和汇总，旨在寻找适合中国糖尿病患者的防治策略。
1不同种族糖代谢异常的特点2型糖尿病的发生发展受环境及遗传因素的影响。
其中生活方式的改变、肥胖等在糖尿病的发生发展中起到了重要作用，值得关注的是亚洲人的平均体重指数（BMI）比西方人小，但糖尿病的患病率并不低。
可见，仅仅用西方化生活方式导致的肥胖还不足以解释这一现象，其中一个重要的原因就是亚洲人在较低BMI的水平时即可发生IR。
多项研究均已表明经BMI、年龄匹配后亚洲人IR较白种人明显［3］。
Chiu等采用正胰岛素高糖钳夹技术，通过对4个种族（高加索人、亚裔、非裔和墨西哥裔美国人）的77例糖耐量正常（NGT）人的胰岛素敏感性和b细胞功能差异的研究［4］。
发现分别匹配性别、年龄、BMI、腰臀比（WHR）、收缩压后，不同种族人群的胰岛素敏感性存在明显差异，亚裔、非裔和墨西哥裔美国人的胰岛素敏感性明显低于高加索人，且种族是胰岛素敏感性的独立影响因素。
进一步研究发现，4个种族人群的I相胰岛素分泌均正常，而II相胰岛素分泌在亚裔人中明显表现为代偿性增加，说明种族差异主要影响正常人的胰岛素敏感性，而对β细胞功能影响不大。
Liew等［5］采用高胰岛素正糖钳夹技术对30例NGT的高加索人、中国人、印度人研究也发现，在匹配BMI、年龄、体力活动后，亚洲人IR比白种人明显。
且逐步回归分析显示种族是胰岛素敏感性的独立影响因素。
李光伟等［6］也表明胰岛素抵抗是糖耐量正常人群糖耐量恶化的最重要危险因素。
以上研究表明，亚洲人群在NGT阶段就表现出明显的IR及β细胞功能代偿性增加，IR是2型糖尿病的始动因素。
因此，在发生明显高血糖之前，IR是主要矛盾。
大多数在NGT阶段，机体为了维持正常的血糖水平，胰岛β细胞代偿性分泌胰岛素增加。
通常认为糖耐量异常（IGT）阶段IR已达平台，至糖尿病阶段并无明显进一步加重。
当β细胞长期代偿，一旦“劳累过度”，无法维持血糖在正常水平时，即表现为胰岛β细胞功能降低及血糖水平的升高。
2007年11月中国胰岛素分泌研究组进行了华夏胰岛素分泌特性调查［7］：关于中国2型糖尿病β细胞功能及IR 状况，以及缓释达美康强化干预治疗对β细胞功能和IR的影响。
结果显示：2型糖尿病随着血糖水平的升高，胰岛素敏感性逐级下降，而与胰岛素敏感性变化相比，胰岛素分泌功能下降更为严重，FPG＜6.9mmol/L组早期胰岛素分泌为正常人的1/4，FPG≥9.7mmol/L组仅为正常人的1/20。
该研究提示对于中国糖尿病前期和早期2型糖尿病患者，IR和胰岛素分泌不足同时存在，因此，宜采取以生活方式干预、改善IR和减轻胰岛β细胞负担为中心的防治策略。
2糖尿病治疗方案选择的策略不管是中国人，还是西方白种人，对于所有2型糖尿病患者，坚持健康的生活方式不容忽视。
合理膳食，坚持有效的运动，并达到减轻体重的效果，不但可使IR明显减轻，并且与之相关的代谢异常也随之得到极大改善。
二甲双胍是EASD/ADA（欧洲糖尿病研究协会/美国糖尿病协会）共识推荐的2型糖尿病唯一起始降糖药物，并贯穿全程。
对于西方所有2型糖尿病患者，如果没有双胍类药物治疗的禁忌症，均可尽早应用，目前这一观念在2010年中国T2DM防治指南中亦达到了共识，二甲双胍的使用策略已实现国际化。
此外，二甲双胍的剂量－效应研究表明，日剂量到达2.0g时较1.5g空腹血糖及HbA1c可进一步下降且副作用增加不明显。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）认为，新诊断未治疗的2型糖尿病，β－细胞功能已下降50%。
国内外临床观察结果显示，新诊断的2型糖尿病患者早期胰岛素治疗，可以解除高血糖患者的胰岛细胞毒性，增加胰岛素敏感性，减轻IR，有效地降低血糖。
我国翁建平等的研究，随机纳入了382位新诊断的2型糖尿病患者，经过短期强化胰岛素治疗后，观察其β细胞功能及糖尿病缓解率。
治疗结束时，β细胞功能即得到改善，IR得到缓解；并且，治疗结束后一年，治疗阶段血糖达标的患者中有42%糖尿病得到缓解。
其中效果最好的为皮下胰岛素泵治疗（51.1%），其次为多次皮下胰岛素注射（44.9%），均明显优于口服药物（26.7%）［8］。
INSIGHT研究纳入病程6个月内、口服药少于2个的，且血糖不达标的2型糖尿病患者405例，随机分为两组，即甘精胰岛素组（加用甘精胰岛素，qn）和常规治疗组（加用口服药或剂量增加），治疗目标为空腹血糖小于5.5mmol/L。
结果显示：6月后甘精胰岛素组达标率（≤6.5%）高于对照组1.68倍（P=0.049）；HbA1c、FPG、TG 低于对照组；满意度和生活质量评分优于对照组；两组低血糖发生无差异［9］。
每晚一次基础胰岛素（尤其是长效胰岛素）可使夜间β细胞得到充分休息。
此方案不但能有效控制血糖，而且体重增长少，低血糖发生率低，依从性好。
若与二甲双胍合用，可达到“优势互补，取长补短”的效果，同时兼顾改善IR和减轻胰岛β细胞负担，是一种值得推荐的方案。
由于大多数西方2型糖尿病人群为肥胖患者，且与中·3·实用糖尿病杂志第7卷第6期JOURNAL OF PRACTICAL DIABETOLOGY Vol．7No．6国的2型糖尿病患者相比，腹型肥胖较明显［10］，而肥胖所致的IR被认为是导致该人群发生2型糖尿病的最重要因素［11］。
因此，西方2型糖尿病患者二甲双胍治疗无效时，可联合胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）。
但是，目前噻唑烷二酮类由于可能增加心血管事件或膀胱癌风险，已在欧美被严格限制使用或停用。
另外，2型糖尿病患者二甲双胍治疗无效时，也可以选择口服胰岛素促分泌降糖药治疗，不过，这显然会不同程度地增加胰岛β细胞负担。
有专家认为胰岛素促分泌可能会带来短期血糖控制的好处，但其长期价值值得商榷。
近几年来，随着对2型糖尿病研究的不断深入，胰高血糖素样肽－1（GLP－1）类似物及二肽基肽酶－4（DPP－4）抑制剂也为国内外的2型糖尿病患者提供了更多的选择。
动物和人体试验表明［12，13］，GLP－1类似物具有葡萄糖依赖性降低血糖，改善第一时相和第二时相胰岛素分泌，保护β细胞功能，并能抑制患者食欲，减轻体重等优势。
而DPP －4抑制剂通过抑制DPP－4的活性，间接增强GLP－1的生理活性，不但可改善血糖稳态，提高胰岛素敏感性，而且可能增加β细胞数量，改善α和β细胞的比例，促进β细胞再生和减少凋亡。
但此类药物使用时间短，其长期安全性和保护β细胞功能的效果尚需观察。
32型糖尿病预防策略中国的大庆糖尿病预防研究［14］、美国糖尿病预防研究（DPP）［15］、芬兰糖尿病预防研究（DPS）［16］及STOP－NIDDM［17］研究等均表明IGT阶段是预防糖尿病发生的重要干预时点，IGT自然病程研究显示这个人群每年以10% 15%的自然转归率发展为2型糖尿病，是NGT人群发生2型糖尿病的100倍左右。
如果不进行任何药物或生活方式干预，83%的IGT患者将进展为糖尿病，因此2型糖尿病的防治势必超前并落实在IGT阶段。
研究已表明，饮食和运动干预可推迟或预防IGT进展为糖尿病，从而为我们选择生活方式干预提供了充分的循证医学证据。
另外，不少研究表明［18－20］，二甲双胍、阿卡波糖可显著降低IGT患者的餐后血糖及胰岛素水平，从而降低IGT向2型糖尿病的转化率，是预防中国IGT向2型糖尿病转化的安全用药。
二甲双胍还具有“价廉物美”的优势。
综上，不同种族人群的胰岛素敏感性存在明显差别。
在NGT人群中，与体重、年龄匹配的西方人相比，中国人IR 更明显，胰岛素分泌处于代偿性增加状态，2型糖尿病是β细胞“过劳”所致。
因此，对于中国2型糖尿病患者，推荐首选二甲双胍，并尽早联合基础胰岛素；二甲双胍、阿卡波糖可作为IGT向2型糖尿病转化的预防用药。
参考文献1.Wild S，Roglic G，Green A，et al．Global prevalence of diabe-tes：estimates for the year2000and projections for2030．Diabetes Care 2004；7（5）：1047－1053．2.Yang W，Lu J，Weng J，et al．Prevalence of diabetes among men and women in China．N Engl J Med2010；362（12）：1090－1101．3.Fabbrini E，Magkos F，Mohammed BS，et al．Intrahepatic fat，not visceral fat，is linked with metabolic complications of obesity．Proc Natl Acad Sci U S A2009；106（36）：15430－15435．4.Chiu KC，Cohan P，Lee NP，et al．Insulin sensitivity differs a-mong ethnic groups with a compensatory response inβcell function．Dia-betes Care2000；23（9）：1353－1358．5.Liew CF，Seah ES，Yeo KP，et al．Lean，nondiabetic Asian In-dians have decreased insulin sensitivity and insulin clearance，and raised leptin compared to Caucasians and Chinese subjects．Int J Obes Relat Metab Disord2003；27（7）：784－789．6.李光伟，陈燕燕，张景玲，等．胰岛素抵抗是糖耐量正常人群糖耐量恶化的最重要危险因素．中华内分泌代谢杂志2000；12：74－77．7.安雅莉，高妍，朱倩，等．中国新诊断2型糖尿病胰岛素分泌和胰岛素抵抗特点调查．中华内分泌代谢杂志2008；24（3）：256－260．8 20（略）（2011—09—16收稿）糖尿病强化疗法与传统疗法广州南方医院内分泌代谢科（510000）薛耀明截至2000年，世界范围内约有150000000的成年糖尿病患者，这个数字将会在2030年增长到366000000［1］。