三、护理健康评估 （病房查体）
床边护理评估
2013-10-24 12：00 患者情况汇报： 患者，沈淑珍，女，91岁，诊断为“升结肠癌”，10-15入院， 10
月21号在全麻下行腹腔复杂粘连松解+小肠部分切除+右半结肠切除术， 术后予皮下止痛泵镇痛。今日为术后第三天，胃管、尿管、腹腔引流 管、右颈内深静脉导管各一根留置，医嘱予一级护理、禁食，抗炎、 止血、支持治疗中。 生命体征：体温：36.8℃；脉搏：72次/分，,呼吸18次/分血压： 136/76mmHg。 体格检查：患者头发干燥，眼睑正常，瞳孔对光反射良好，胃管一根 在位畅，置入长度55cm,鼻腔粘膜完好，口腔粘膜完好，无异味，颈 部活动良好，深静脉导管一根在位畅，置入12cm,肺部听诊无痰鸣音， 腹部术区敷料外观干燥无渗出，腹部外观无彭隆，触诊无腹痛，无反 跳痛，听诊无肠鸣音，叩诊无明显移动性浊音，患者未有肛门排气。 引流管一根在位畅，外露30cm，引流管出皮肤处无红肿渗出；尿管 一根，在位畅，外露29cm，尿道口清洁，尿袋内约有黄色尿液 200ml，四肢活动度良好，无明显水肿。全身皮肤完好。皮下镇痛泵 运行正常，穿刺局部无渗血渗液。 心理状态：患者神志清楚，精神状态佳，患者家属知晓各管道留置的 目的、意义及相关注意事项，能积极配合治疗护理。夜间睡眠时间约 6-8小时。 实验室检查：10-22白细胞10.65*109、HGB111g/L,血糖10.94mmol/l。
（6）癌肿病理类型和部位的不同，临床表现 （链接表：左半、右半结肠癌临床症状比较， 见最后）也有区别：右半结肠腔大，以肿块 型和溃疡型多见，易出血、感染；以全身症 状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠 腔小，内容物为固体、半固体，浸润型居多， 易致肠腔狭窄；以肠梗阻、便秘、腹泻、便 血等症状为显著。
胃肠减压的护理
1、告知病人及家属留置胃肠减压管对疾病恢复的重要作 用，切忌自行拔除
2、妥善固定胃管，严密观察胃液色、量及性状并准确记 录,术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引 出大量血液应立即报告医生处理
3、保持引流通畅，每天冲洗两次,发现引流不畅时立即用 少量生理盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵 塞，随时查看负压引流器有无漏气，减压是否有效等。
4、胃肠减压管应保留5~6天，以减少吻合口张力，以利 愈合，肛门排气后遵医嘱方可拔出。
尿管的护理
1、告知患者及家属留置尿管的重要性，切忌不可自行拔 出
2、留置尿管期间密切观察尿液的颜色、性状、量，必要 时记录24小时尿量
3、留置尿管期间做好会阴护理，2次每天，下床活动时尿 袋不可高于耻骨联合处，妥善固定于裤腿上，防止逆行 感染
2.腹痛 3.腹部肿块 4.肠梗阻 5.全身症状
结肠癌的临床表现
（1）排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出 现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便 秘、粪便中带血、脓或粘液。
（2）腹痛：定位不确切的持续性隐痛，或仅为 腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重 或为阵发性绞痛。
（3）腹部肿块：多为瘤体本身，肿块坚硬，呈 结节状。
下面先汇报一下病人的情况及制定的护理计划：
病史简介
现病史：
患者一月前无明显诱因下出现右腹部疼 痛，无大便带血，无里急后重，无腹胀感， 无呕血黑便，无腹泻便秘，无恶心呕吐， 于当地医院彩超检查提示：右腹部升结肠 区占位。门诊查体拟"升结肠肿瘤"收入院。
病史简介
及护理措 施
2013-10-15
一、有受伤的危险
【相关因素】与缺乏安全防护知识，视力、听力减退有 关
【护理目标】患者住院期间环境安全并有保护措施，患 者无意外损伤。
【护理措施】 1、保持地面干燥，拖地时摆放警示牌以防滑倒。 2、保持室内光线充足，物品摆放有序。 3、多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生
下一步护理重点
二、基础护理
1、保持病室空气清新，开窗通风2次/天；保 持床单元清洁、平整、干燥； 2、每日两次做好口腔护理及会阴护理。 3、做好活动指导及指导其正确咳嗽。 4、保持床单元整洁干净，每2h翻身一次。 5、协助患者洗脸、擦浴，每周洗头一次；保 持皮肤清洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被
三、管道护理
心脏病、糖尿病病史，无重大手术外伤及 输血史，否认乙肝、结核等传染病病史， 否认抽烟饮酒史。
家族史 否认家族性遗传病史、肿瘤家庭
史。
过敏史 否认食物，药物过敏史
病史简介
五方面评估：患者入院时，无咳嗽咳痰，
精神体力可，大小便如常，睡眠一般(6-8h /晚)，体重无明显改变。患者对自己病情不了
解，家庭经济状况尚可，社会支持良好。能积 极配合手术检查、治疗及护理。
病史简介
入院时：T：36.9℃、P：74次/分、R： 17次/分、Bp：130/80 mmHg、体重44Kg ； 全身护理体格检查未见明显异常
器械检查：彩超：右腹部升结肠区占位。 实验室检查：CEA（通大附院，2013-10-
结肠癌的临床表现
（4）肠梗阻症状：一般为结肠癌的晚期症状。 多表现为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表 现是腹胀和便秘，腹部胀痛为阵发性绞痛。 左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为 首先出现的症状。
（5）全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感 染、毒素吸收等引起，可表现为贫血、消瘦、 乏力、低热等。
结肠癌的临床表现
14）：51.4ng/ml。HGB111g/L。
病史简介
患者入院后积极指导并协助其完善各项检 查，给予积极术前准备，于10月21号在全麻下
行腹腔复杂粘连松解+小肠部分切除+右半 结肠切除术，术后予ICU监护，10-22返回病
房，胃管、尿管、引流管,右颈内深静脉导管 各一根留置畅。目前，患者术后第三天，未有 肛门排气，予1级护理、禁食，抗炎、止血、 支持治疗，加强病情观察，做好专科护理、导 管护理、安全护理和基础护理。下面向大家汇 报病人住院期间所制定的护理计划
2、遗传因素：有家族史，常见的有家族性多发性 息肉病及家族性无息肉结直肠综合征，此类人发生 大肠癌的机会远高于正常人
3、癌前病变 多数大肠癌来自仙流癌变，其中以绒 毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高，而近年来 大肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎
结肠癌的临床表现
1.早期可有腹胀不适，消化不良症状，而后出 现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便 秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓 性血便
活所需，建议家属在患者活动或外出时陪伴。 4、介绍病区环境及安全相关隐患及呼叫铃、应急铃的
使用。 5、病人经常使用的物品放在容易拿取的位置。
【护理评价】
2013-10-16
二 、知识缺乏
【相关因素】与患者未经历过此类手术有关 【护理目标】患者及家属五日内能复述术前准备的意义与方法 【护理措施】 1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平 2、讲解术前注意保暖，防止感冒 3、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、讲解术前准备的内容（如备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和 意义 5、讲解术前8小时禁食，4小时禁饮的目的 6、讲解术后留置各导管的意义 【护理评价】10-20患者家属能复述术前准备的意义与方法
2013-10-22
四、清理呼吸道低效 【相关因素】与无力咳嗽有关 【护理目标】患者三天内自主咳嗽、咳痰。 【护理措施】 1.评估病人不能咳痰的原因 2.观察痰液的量、色、性质 3.术后6小时协助病人改变体位 4.示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法 5.术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打 6.协助病人保护伤口
辅助检查
实验室检查： （1）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛
方法及普查手段。 （2）血液检查：CEA测定对大肠癌的诊断有
引流管护理
1、告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出
2、翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲， 下床活动是引流袋不可高于留置管道处，防止逆 行感染，每日更换引流袋
3、密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记 录，发现异常时，及时汇报医生于处理
深静脉导管的护理
◆告知导管留置的目的及注意事项 ◆每天评估置管处情况及留置的必要性 ◆每周更换敷贴两次，有渗血等及时更换
目前存在的主要问题
1、潜在并发症：出血，感染，吻合口瘘 2、有皮肤完整性受损的危险 3、舒适度改变：与管道留置有关 4、营养失调（低于机体需要量）：与不能正常
摄取饮食及手术应激有关
下一步护理重点
一、病情观察
1、监测血压的变化 2 、观察体温的变化 3、注意观察切口敷料渗出情况，注意保护腹壁切口并注意观 察有无腹痛，腹胀，腹部增大等腹部情况。同时观察引流液的 量及性质，保持引流管的通畅，避免扭曲受压，如引流液量多， 且为鲜红色时，应及时报告医生处理。 4、根据医嘱监测血生化、血常规的结果，如有异常及时汇报 医生。 5、全身皮肤的情况，特别是骶尾部。
【护理评价】
2013-10-22
五、潜在并发症：出血 【 相关因素】与术中止血不完善或缝合不严密有关 【护理目标】患者住院期间发生出血时能得到及时的发现和妥 善处理 【护理措施】 1 、术后15~30min巡视病人1次。 2、密切观察病情：严密观察病人的生命体征，包括血压、 脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化 3、密切观察和记录引流液的量、颜色、和性质；如有异常， 须及时通知医生处理。 4、密切观察切口敷料的情况，如有渗血，及时通知医生更 换，给予正确的处理。 5、注意认真听取患者的不适主诉，及时汇报，定期监测血 常规。
四、相关知识的学习
结肠癌相关知识：
结肠癌(colon cancer)
是胃肠道中常见的恶 性肿瘤之一，近20年来， 由于人们生活方式、饮食 结构的改变发病率明显上 升，目前居恶性肿瘤发病 率第4位，以41-50岁年龄 组发病率最高，男女比例 为2：1。