患者因幼年丧父，家境贫寒，靠穿街走 巷，贩卖爆米花度日。时值新年，尤为 辛苦，经常饮食失时，饥餐冷饮，更受 风寒，遂以致病。又初因劳碌，未能及 时就医，十余日后，情加剧，始来求 诊。就诊时症见脘腹痞满，疼痛拒按， 时时下痢，色纯青，气甚臭，口渴，舌 红苔黄厚，脉滑而实。
思考题
1、简述大承气汤的主治证。 2、简要比较三承气汤（大、小、调胃承气汤）
第五节 攻补兼施
适用病证：里实正虚之大便秘结证。 组方规律：以泻下药为主，
配益气滋阴药。
黄龙汤
《伤寒六书》
主证病机分析：
阳明腑实证
邪实
自利清水，色纯青， 脘腹胀满，腹痛拒
按。
因下失下
身热口渴，身疲少
气 血 不 足 正虚
气，谵语，甚则循 衣摸床，撮空理线，
神昏肢厥，舌苔焦
黄或焦黑，脉虚。
辨证要点： 大便秘结或自利清水，脘腹胀满，身热
邪热伤津及阴虚者忌用。
随证加减： 1、气虚加人参； 2、有火加黄芩； 3、肾虚加熟地，虚甚去枳壳。
趣味歌诀法：
济川煎 ： 牛肉只归谢妈（牛膝 肉苁蓉 枳实 当归 泽泻 升麻）
第四节 逐水
一、适应证：水饮壅盛于里， 正盛邪实之证。
二、组方规律：以峻下逐水药为主 （大戟、芫花、甘遂……） 配：养胃扶正药（大枣）
草 芒硝）
大黄牡丹汤《金匮要略》
－肠痈基础方
主治证侯病机分析：
肠 痈
湿热搏结气血——
郁结成痈，右少腹疼痛 拒按，甚则肿痞。
初
起 ，
湿热郁滞肠中，不涉膀胱—— 小便自调。
湿 热
气血郁滞，营卫失和——
时时发热，自汗恶寒。 （肠痈已成）
郁
滞 证 湿热郁蒸—— 舌苔薄腻而黄，脉滑数。
辨证要点： 右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。
三、注意
1、宜形气俱实者，虚人慎用
（可与补益剂配合或交替应用）。
2、中病即止。 3、肿胀消，当调养脾胃，培土御水。
十枣汤
《伤寒论》
－－泻下逐水的代表方； 治疗悬饮及阳水实证的常用方。
主治： 1、悬饮（胸腔积液）；
2、水肿臌胀（肝硬化腹水）。
病机与证候分析
上干清阳
头痛目眩
饮停胸胁、肺气不利 咳唾胸胁引痛，短气
约。”
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-------------------《伤寒明理论》
麻子仁 芍药 枳实
大黄 厚朴 杏仁
功用：润肠泄热，行气通便。 方解：
君 麻子仁——润肠通便。 臣 杏仁——1、润肠；2、降气以助通畅下实。 芍药——养血敛阴，缓急止痛。 佐 小承气汤——泄热行滞。 使 蜜——1、润燥滑肠；2、调和诸药。
运用：
辨证要点： 腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。
随证加减： 1、腹中胀痛，加厚朴、木香； 2、腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。
趣味歌诀法：
温脾汤：黄夫人当家炒姜忙（大黄 附子 人参 当 归 ** 甘草 干姜 芒硝）
第三节 润下
一、适应证：燥结证及虚秘证。

（“无水停舟”证及“无力行舟”
使用注意： 肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体
虚者不宜使用。
趣味歌诀法：
大黄牡丹汤：大人忙担冬瓜（大黄 桃仁 芒 硝 牡丹皮 冬瓜子）
第二节 温下
适用病证：里寒积滞实证。 组方配伍规律：
以泻下药为主，配伍： 1、温里药（附子、干姜） 2、益气药（人参、甘草）
温脾汤《备急千金要方》
－脾阳不足，寒积中阻的常用方。
主证病机分析：阳虚寒积证。
寒积阻于肠道——腹 绕痛脐便不秘止，。脐下绞结，
脾 阳 不 足 — — 手足不温，不渴，苔白， 脉沉弦而迟。
温脾汤组成
功用：攻下冷积，温补脾阳。 方解：
大附芒干当人甘
黄子硝姜归参草
君
臣
佐 佐使
配伍特点：
温通、泻下、补益三法兼备，寓温补 于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。
芫花——善消胸胁伏饮痰僻。 佐： ▲大枣—— 1、缓和三药的毒性、烈性；
2、益气护胃，减少药后反应； 3、培土制水，邪正兼顾。
趣味记忆法 十枣汤：甘愿着急（甘遂 芫花 大枣 大戟）
本方用法：
1、三药等份为散，晨起空腹以大枣 煎汤
送服。 2、小量开始，每日一次，每次0.5～1g。 服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。 3、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。 4、老年体弱慎用，孕妇忌服。
大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛， 或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛 而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。
三承气汤比较（阳明腑实证、大黄）
大承气汤
小承气汤
主治 痞满燥实
痞满实
功用 峻下热结
轻下热结
组成 大黄、芒硝 大黄、枳实
枳实、厚朴 厚朴
用法 厚朴倍于大黄；枳、朴量轻，
先煎枳朴，后 厚朴为大黄一 下大黄，芒硝 半；同煎。 溶服。
证）
二、组方配伍规律：
1、前者以润下药为主，常配寒下药及滋阴 养血药；
2、后者以补肾润肠药为主，配升清降浊之 品。
麻子仁丸（脾约丸）
《伤寒论》 －“脾约”证常用方；润下法的代表方。
主证病机分析：
胃肠燥热，脾约便秘证。
“脾约”：“约束津液不得四布，但输
膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为
第二章 泻下剂
一、概念： 泻下药－通便、泻热、攻积、逐 水－里实证 二、适应证：里实证
三、分类：热结证——寒下剂 寒结证——温下剂 燥结证（“无水停舟”）——润下剂 虚结证（“无力行舟”） 水饮壅盛——逐水剂 体虚里结——攻补兼施剂
四、注意事项： 1、年老体虚、经期、产妇、病后伤津以及亡血 者慎用；孕妇禁用。 2、中病即止，不可过剂。 3、下后忌食生冷油腻。
第一节 寒下
适用病证：里热积滞实证。
组方配伍规律：

寒下药配行气药、活血药
大承气汤《伤寒论》
学习意义： 阳明腑实证的基础方； 寒下法的代表方。
主证病机分析：
阳 热 痞：自觉胸脘闷塞不舒。
明
实 互 满：脘腹胀满，按之有抵抗感。
腑结
实 于 燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。
证
胃 肠 实：腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。
口渴，神倦少气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。
功用：攻下通便，补气养血。 方解：
大芒厚枳人当甘桔生大 黄硝朴实参归草梗姜枣
配伍特点：祛邪不伤正，扶正不碍邪。
随证加减： 原书：“老年气血虚者，去芒硝”。
或适当增加参、归用量。
附方：新加黄龙汤
组成：
大芒生玄麦海人当姜甘
黄硝地参冬参参归汁草
君
臣
佐1 佐2 使
水 饮停心下
心下痞硬
悬饮
饮 壅
饮邪犯胃，胃气上逆 干呕
盛 饮停脘腹，气机不利
饮溢肌肤 苔白滑，脉沉弦
腹胀 水肿
实水
（一身悉肿，下半身尤甚）
辨证要点： 咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不
利，脉沉弦。
甘遂
大戟
芫 花
功用：攻逐水饮
方解：
君：甘遂——善行经隧脉络之水湿； 臣： 大戟——善泄脏腑肠胃之水邪；
大黄牡丹汤
功用：泻热破瘀，散结消肿 方解：
君 大黄——荡涤湿热瘀结。 丹皮——凉血化瘀。 臣 芒硝——软坚散结，助大黄攻下。 桃仁——活血化瘀 佐 冬瓜子——清肠利湿，排脓散结。
运用：
随证加减： 1、热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、
败酱草； 2、血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。
趣味歌诀法：
麻子仁丸：朴实妈要黄杏蜜（厚朴 枳实 麻子 仁 芍药 大黄 杏仁 蜂蜜 ）
附方
济川煎《景岳全书》
－肾虚便秘的常用方
主证病机分析：
小便清长，
肾阳不足，气化无力， 大便秘结，
肾 津液不布，开合失司。 舌淡苔白，
虚
脉沉迟。
便
秘
腰膝酸软，
肾精不足
头晕目眩。
功用：温肾益精，润肠通便
方解： （君）肉苁蓉——温肾益精，暖腰润肠。
热结旁流证：下利清水，色纯青， 其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块， 口舌干燥，脉滑实。
热结为本质，旁流为假象。以大承 气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治 法。
热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳 气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以 本方治疗，属“寒因寒用”治法。
痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。 发狂为胃肠实热上扰心神所致。
组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用：轻下热结。 主治：痞、满、实而不燥之阳明热结轻
证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满， 舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹 中胀痛，里急后重者。
2、调胃承气汤（《伤寒论》）
组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用：缓下热结。 主治：阳明热结，燥实在下，而无痞满之证。
调胃承气汤 燥实 缓下热结 大黄、芒硝 甘草
大黄、甘草同 煎，芒硝溶化。
3、复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》
组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝
功用：通里攻下，行气活血。 主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气
胀较明显者。
趣味记忆法：
1.大承气汤：小黄识谱（芒硝 大黄 枳实 厚朴） 2.小承气汤：大黄朴实 （大黄 枳实 厚朴） 3.调胃承气汤 ： 大干（甘）忙（芒 ） （大黄 甘
功用：峻下热结
（“釜底抽薪，急下存阴法”—
—对于实热内结而阴液大伤之证用 峻下剂荡涤实热积滞，从而达到迅 速保存阴液，挽救阴液的目的的治 法。）
药
大黄酒洗四两
物
芒 硝
三
组
合 冲