方剂学-泻下剂中医方剂学【泻下剂—寒下法】一、大承气汤《伤寒论》【处方】大黄12克（酒洗）厚朴15克（去皮）枳实12克（炙）芒消9克【药理作用】l.增加胃肠道推进机能及肠容积《天津医药杂志》1965（10）：790～791，大承气汤经小白鼠口服投药后有明显增加消化道推进性运动的作用，在投药后10分钟，作用就已明显。

但经静脉给药组，炭末在胃肠道的推进距离，未见有增强。

经口投予大承气汤，并有明显增加肠容积的作用。

2.促进肠套迭的还纳，解除梗阻《天津医药杂志》1965（10）：792～793，在观察大承气汤对解除肠梗阻的一般作用机理的实验表明，给药组10只家兔（人工肠套迭）完全还纳，平均还纳时间为15分30秒，还纳率100％，对照组中仅3只还纳。

实验还认为，大承气汤对肠管的作用，以局部为主。

【功能主治】峻下热积。

主阳明腑实证。

潮热谵语，手足潸然汗出，矢气频频，大便不通，脘腹满痛拒按，舌苔焦黄起刺，成焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力；热结旁流，下利清水，臭秽难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，热厥，高热神昏，扬手掷足，烦躁饮冷，便秘不通；痉病，牙关紧闭，手足抽搐，角弓反张，口噤蚧齿。

现用于急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，蛔虫性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎，以及某些高热性疾患，见有阳明腑实证者。

【用法用量】上四味，用水1升，先煮厚朴、枳实，取500毫升，去滓；纳大黄，更煮取200毫升，去滓，纳芒消，再上微火煎一二沸，分二次温服。

得下，余勿服。

【备注】方中大黄泄热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，芒消润燥软坚。

四药配合，具有峻下热积之功。

君大黄→泻下通便，荡涤积滞实臣芒硝→泻热通便，润燥通便燥？枳实→行气消痞痞？厚朴→行气除满满方解大黄→苦寒通降，泻实，热实互结主要靠它荡涤泻下；芒硝→咸寒，润燥软坚，增强大黄的泻下作用；厚朴→下气除满，行气下气，消除胀满；枳实→也是行气药，行气消痞。

痞满燥实四证，一个药对一症。

大黄后下，芒硝溶服，厚朴、枳实先熬《伤寒来苏集》总结“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行”。

越熟的越走在后面。

走在最前面是芒硝，因为它煮都不煮，紧跟着是大黄，最后还是厚朴，枳实。

虽然四个药不多，但发挥作用的层次不同。

附方1、小承气汤《伤寒论》【处方】大黄12克（酒洗）厚朴6克（炙，去皮）枳实9克（大者，炙）【功能主治】轻下热结，除满消痞。

治伤寒阳明腑实证。

谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹胀满，里急后重者。

【用法用量】上药三味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分二次温服。

【备注】方中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，诸药合用，可以轻下热结，除满消痞。

【比较】大承气汤→痞满燥实小承气汤→痞满实而不燥小承气汤和大承气汤比较，大黄没有变，厚朴减少了，枳实也减少了，而且大黄又不后下，所以这个方泻下作用，就缓和得多，叫它轻下热结。

附方2、调胃承气汤《伤寒论》【组成】大黄（去皮，清酒洗，12克）甘草（炙，6克）芒硝（9克）【功用】缓下热结。

【主治】阳明病胃肠燥热证。

大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

【用法】以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

附方3、复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》【组成】厚朴（15-20克）炒莱菔子（15-30克）枳壳（15克）桃仁（9克）赤芍（15克）大黄（9-15克）芒硝（9-15克）【功用】通里攻下，行气活血。

【主治】单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。

治急性肠梗阻。

【用法】大黄后下，水煎服，芒硝冲服。

最好用胃管注入，经2－3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于梗阻之解除。

【方解】复方大承气汤由大承气汤（枳壳易枳实）加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。

【提示】实验提示本方有预防术后腹腔粘连的作用。

三承气汤的比较(组成、用法、功用、主治)大承气汤为参照标准。

如果气滞不明显，热实互结较轻，或者热邪郁于上部为主。

要使它引热下行，以泻代清，可以用调胃承气汤，调胃承气汤很重要的特点，大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。

小承气汤，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎。

起到轻下热结的作用。

用于阳明热结轻证。

所以这三个承气汤的比较，是大承气汤为代表的，寒下法的一个重点。

现在一般这类方，要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实，导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这个配伍，除了大黄也能作用到血分，照顾到血分，但是加了像赤芍、桃仁这些，通畅血行，在这方面更好。

二、大黄牡丹汤《金匮要略》一类方【处方】大黄12克牡丹3克桃仁9克。

瓜子12克芒消9克【功能主治】泻热破瘀，散结消肿。

主肠痈初起，右少腹疼痛拒按，甚则局部有痞块，发热恶寒，自汗出，或右足屈而不伸，苔黄腻，脉滑数者。

【用法用量】上五味，用水600毫升，煮取200毫升，去滓；纳芒消，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。

【方义之一】本方治症属于热毒蕴结于肠，气血瘀滞不通而成。

方中大黄清热解毒，祛瘀通便；丹皮凉血散瘀为君，芒消助大黄清热解毒，泻下通便为臣；桃仁、丹皮活血化瘀为佐，冬瓜子排脓散结为使。

五味合用，共奏泻热逐瘀，散结消痈之功。

这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。

就大黄牡丹汤来讲，主要还是立足于消肿，能够初期消除热毒，像银花、蒲公英结合，增加清热解毒，这个方清热解毒不够。

所以后来在三个治疗阑尾炎方里，经常都配上金银花，金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。

所以在运用大黄牡丹汤当中，特别要注意的就是往往考虑三个方面的适应问题。

它是个基础方。

【方义之二】君大黄泻下通腑、化瘀丹皮活血化瘀、凉血臣芒硝泻下通腑桃仁活血化瘀、通腑佐(冬)瓜子祛湿【使用注意】肠痈溃后，以及老人、孕妇，产后或体虚者不宜使用。

肠痈破溃以后，不能用太大力量，攻坚散结。

【泻下剂—温下法】适用病证里寒积滞实证。

一、大黄附子汤(《金匮要略》)【处方】大黄6克附子9克（炮）细辛3克【功能主治】温中散寒，通便止痛。

主寒邪与积滞互结肠道，胁下或腰胯偏痛，便秘，手足不温，苔白，脉紧弦。

【用法用量】上三味，用水500毫升，煮取200毫升，分三次温服。

若强人煮取250毫升，分三次温服，每相隔约一小时。

【注意】方中附子、细辛温经散寒，大黄泻下通便。

三味合用，共成温经散寒，通便止痛之功。

【各家论述】1.《金鉴》引张璐：大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。

近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。

盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之。

寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。

2.《温病条辨》：附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也。

大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。

3.《成方便读》，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。

是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也。

主证病机分析寒积里实证：寒邪积滞，阻于肠道→腹痛便秘。

寒滞厥阴→胁下偏痛寒凝气滞→发热，手足厥冷寒实佐证→苔白腻，脉弦紧。

（外来之寒，温必兼散，内生之寒，温必兼补）（大黄附子汤是温散结合的里寒积滞实证，温脾汤是温补结合的虚实夹杂证）方解君附子、大黄温里祛寒和泻下通腑相结合，附子大黄相配，一般附子量大于大黄臣细辛既助附子祛里寒，又散表寒（在此附子的用量（三枚）是张仲景用量里面用的最大的）随证加减1.腹痛重反映出寒邪重。

里寒重，寒像明显加肉桂。

桂、附联合，祛里寒力量更强。

2.如果有体虚情况，加党参、当归温补结合。

3.如果寒积阻滞气机胀痛，加厚朴、木香，行气除满止痛。

4.如果积滞比较轻，反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以用制大黄，或者减少用量，大来减缓它的功下能力。

二、温脾汤《备急千金要方》【处方】大黄15克当归、干姜各9克附子、人参、芒硝、甘草各6克【功能主治】温补脾阳，攻下冷积。

治脾阳不足，冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。

【用法用量】上七味，以水八升，煮取二升半，分服，一日三次。

临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。

【备注】方中附子、干姜温阳祛寒，人参、甘草益气补脾，大黄荡涤积滞。

诸药相配，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。

主证病机分析：阳虚寒积证。

（内生寒为主）寒积阻滞于肠道→腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。

脾阳不足→手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

方解君大黄附子大黄附子温散（大黄附子汤的结构）大黄芒硝联用，泻下积滞作用也臣芒硝干姜芒硝增强大黄的功下，干姜增加附子的温里祛寒，姜、附同用，温里祛寒力量很强佐人参当归温补里寒使甘草助人参补气，和附子干姜构成温补结构，又调和药性，调和寒热两类药。

【泻下剂—润下法】适用病症：肠燥津亏，大便秘结证脾约“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。

”一、麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》【处方】麻子仁500克芍药250克枳实250克（炙）大黄500克（去皮）厚朴250克（炙，去皮）杏仁250克（去皮、尖，熬，别作脂）【制法】上六味，蜜和为丸，如梧桐子大。

【功能主治】润肠通便。

治肠胃燥热，津液不足，大便秘结，小便频数。

现用于习惯性便秘见有上述症状者。

【用法用量】每服10丸，日三服，渐加，以知为度。

功用润肠泄热，行气通便。

方解君麻子仁润肠通便臣杏仁润肠，降肺气，通腑气白芍润肠，益阴养血，缓急止痛佐大黄泻下通腑（大黄厚朴枳实是小承气汤）枳实\厚朴/消痞除满佐使白蜜润肠清热二、济川煎《景岳全书》【处方】当归9～15克牛膝6克肉苁蓉（酒洗去咸）6～9克泽泻4.5克升麻2～3克枳壳3克【功能主治】温肾益精，润肠通便。

治老年肾虚，大便秘结，小便清长，腰酸足软，背冷畏寒。

【用法用量】用水220毫升，煎至160～180毫升，空腹时温服。

如气虚者，加人参；肾阴亦虚者，加熟地；虚甚者，枳壳可减去之。

【备注】肾司二便。

肾气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通，法当温肾润肠。

方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，辛润通便，牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠下气，泽泻入肾泄浊；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。

张景岳称此方是：“用通于补之剂。

”故适宜于肾虚便闭者。

主证病机分析肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。

→小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。

肾精不足→腰膝酸软,头晕目眩君肉苁蓉温肾阳补肾精，润肠通便臣当归牛膝当归养血润肠，牛膝补肝肾壮腰膝，针对肾虚腰痛又引药下行佐枳壳泽泻升麻(炒)枳壳降脾胃气，泽泻升脾胃清阳（泽泻具有升降二重性？），两味联用升降气机，协助润肠药发挥作用，泽泻有利水渗湿作用，相比其他利水渗湿药，它能泻肾浊，肾虚精亏会产生肾浊，历代医家都喜欢泽泻配升麻通大便，这组药对擅长于治便秘，泽泻配柴胡能治泄泻配伍特点1.标本兼顾─补肾益精治其本，润肠通便治其标。