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护理不良事件防范措施 如走廊扶手、卫生间 及地面湿滑、使用警
1. 认真执行防患者跌倒、坠床示 搀、标 扶压示 或疮、 情语 人、言帮管提助醒、道、使脱落的
用床栏等
相关制度，对住院病患者进行风险评估，告知患
者防范措施
2. 定期检查抢救设备，保证抢救设备处于完好备用 状态
3. 定期对护理人员进行安全警示教育，使护理人员
对不良事件报告制度、上报流程以及激励机制的
2020知/5/18晓率达到100%
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奖罚机制
1.对于主动上报未造成严重后果的不良事件免于处罚，
规定如下： 对可能发生护理缺陷、差错的科室或个人，凡提前
报告者，且避免了不良事件的发生，无过错、不处 罚；有过错，无不良后果，定性不处罚，不影响晋 升、晋级、年度考核 每季度对不良事件发生率与同期相比下降的科室， 给予200-500元的奖励
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组织分析讨论，按其性质与情节，提出处理 意见
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护理不良事件报告制度
积极采取补救措施， 以减少或消除造成
的不良后果
按规定报告
护理部将不良事件报告 单及时反馈到科室，科 室应妥善保管并登记在
不良事件登记本上
进行护士或实习生发生
护理部每季度组织安全管
重大不良事件后，由医
理委员会对不良事件进行
不良事件分级
1.警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失
2.不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本事造成的患者机体与功能损害
不良事件分级
3.未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未 给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果 而不需任何处理，可完全康复
4. 严格执行核心制度，特别是查对制度，特殊用药 及输血必须二人查对后方能执行
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护理不良事件防范措施
1. 加强关键环节和重点环节的管理，并将其纳入重 点质控，
2. 带教过程中要求对进修生、实习生做到放眼不放 手
3. 加强对各类药品的管理，对包装相似、听似、看 似药品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标 示
奖罚机制
2.如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时
上报，医院将视情节严重程度对责任人予以双倍 处罚，并根据情节给予行政处理
谢谢！
科室组织召开 安全分析会
报告科主任或 主管医生
每季度护理部组织召开 安全管理分析会进行讨
论、提出整改措施
将护理不良事件通过OA流程 信息报告，护理部定期追踪
整改效-果并记录
护理不良事件报告制度
护理部统以后，采用网络或电话形 式，立即根据以上流程进行报告
应将与该不良事件相关的各种记录、物品、 药品、器材妥善保管，不得擅自涂改、 销毁，以备鉴定
护理不良事件上报管 理办法及流程
遵义市第一人民医院
张琴
主要内容
• 定义 • 不良事件分级 • 不良事件的上报内容 • 护理不良事件上报流程 • 护理不良事件的报告制度 • 护理不良事件的防范措施 • 奖罚制度
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗， 预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差 错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎 等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失 等）情况
院提交处理意见，转原
分析讨论、提出整改措施， 追踪评价整改效果，对重
单位或学校执行
大的不良事件进行根因分
析
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护理不良事件防范措施
1. 成立医院三级管理制度，科室成立安全管理小组， 定期组织并参与安全管理分析讨论会
2. 严格依法执业
3. 护理人员严格履行岗位职责，落实规章制度并执 行专业技术操作规范
4.隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实
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必须上报的不良事件
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护理不良事件发生
立即报告 护士长
立即上报护理 部质管科
委派科护士长到现 场了解情况，
跟踪事件的发展， 指导处理
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根据具体情况，积极采 取相应的补救措施，并 完善和保留好相关的物
品和记录资料