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预防 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年
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【附】传染性非典型肺炎
病原体 SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56℃以上90分钟即可杀死病毒
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发病机制和病理 （1）SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播 （2）发病机制未明 （3）病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润
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2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia） （1）临床表现：起病缓慢，全身症状明显 （2）胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 （3）血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 （4）病原体培养
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肺炎支原体的治疗 （1）大环内酯类抗生素为首选 （2）对大环内酯类不明敏感者则可选用呼吸氟喹喏酮类
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临床表现 （1）潜伏期2～10天 （2）起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38℃，严重时可有气促、呼吸窘迫 （3）肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征
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实验室和其他检查
1.实验室检查 （1） WBC计数正常或下降 （2）常有淋巴细胞计数减少 （3）血小板可下降
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2.胸部影像学检查 （1） X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性 （2）双下肺多见 （3）胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变
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2.支持疗法 （1）卧床休息 （2）补充热量、水分、蛋白质及维生素等
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3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并 存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流
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4.感染性休克的治疗 （1）补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 （2）血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 （3）控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 （4）糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 （5）纠正水、电解质和酸碱紊乱 （6）处理心衰
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2、医院获得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
13
间质性肺炎X片 14
间质性肺炎 CT片肺窗
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（二）病因分类 1.细菌性肺炎 2.非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3.病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4.真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5.其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6.物理、化学及过敏性肺炎
↑
↑
图1 d0
↑
图2 d3
↑
图3 d10
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肺泡内大量的曲霉菌丝 ↑ 64
4.肺脓肿 （1）早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似 （2）随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。 （3）X线示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
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右中叶肺脓肿 66
67
5.肺 癌 （1）多无急性感染中毒症状 （2）血白细胞计数通常不高 （3）胸片
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SARS胸部X线表现演变过程 82
SARS胸部CT表现 ↓
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3.病原学检查 （1）病毒分离 （2）聚合酶链反应（PCR） （3）检测特异性IgM、IgG抗体
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诊断 （1）对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以
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X线检查 右上叶肺炎
正位片
42
右上叶肺炎 右侧位片
43
X线检查
右中叶肺炎 正位片
44
右中叶肺炎 右侧位片
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右下叶肺炎 正位片
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右下叶肺炎 右侧位片
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CT 右下叶肺炎
CT
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右下叶肺炎 CT
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支气管气象 50
右中叶内侧段 肺炎正位片
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右中叶内侧段 肺炎右侧片
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左舌段肺炎 正位片
讲授目的和要求 掌握社区获得性肺炎（CAPHAP）定义、临床诊断依据和不同的常见病原菌。 掌握我国重症肺炎的诊断标准和肺炎一般的抗感染治疗原则。 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗
1
第一节 肺炎概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌
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社区获得性肺炎临床诊断依据 （1）发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓性痰，胸痛 （2）发热 （3）肺实变体征或闻及湿罗音 （4）WBC＞10*10^9/L或＜ 4*10^9/L （5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断
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是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素
病因和发病机制
3
（一）解剖分类
分类
1.大叶性肺炎（lobar pneumonia）
即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示肺叶、肺段的实变阴影
4
↑
←
←
大叶性肺炎 大体病理标本
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3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis) （1）宿主及高危因素 （2）肺部症状和体征 （3）胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 （4）痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 （5）痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定
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↑
侵袭性肺曲霉病CT表现的演变
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（6）白细胞减少 （7）血小板减少 （8）T＜36度 （9）低血压
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可以诊断重症肺炎，考虑收入ICU治疗
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（三）确定病原体 1.痰 2.经纤维支气管镜或人工气道吸引 3.防污染样本毛刷 4.支气管肺泡灌洗 5.经皮细针抽吸和开胸肺活检 6.尿抗原检查 7.血清学检查
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1.细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等
需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌
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（2）病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
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左舌段肺炎 侧位片
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症状 体征 血常规 胸片、胸部CT 病原学
诊断
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鉴别诊断 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺脓肿 5.肺癌
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1.金黄色葡萄球菌肺炎 （1）由葡萄球菌引起的化脓性炎症 （2）葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性及凝固酶阴性的葡萄球菌，治病物质主要
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右下肺癌 X线正位片
↑
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细菌性肺炎的治疗 1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗
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弗莱明发现青霉素 Alexander Fleming (1881-1955)
1928年，于伦敦圣玛丽医院 Nhomakorabea711.抗菌药物治疗 首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古 霉素等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日
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（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1.社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2.医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）
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1.社区获得性肺炎（CAP） CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期
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病理
分期
充血水肿期
红色肝样变期
灰色肝样变期
溶解消散期
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕
少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎
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正常肺组织 病理切片
大叶性肺炎 病理切片
→ （灰色肝样变期）
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临床表现
（一）症状 常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）
1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
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（二）评估严重程度 肺炎严重性决定于三个因素： （1）肺局部炎症程度 （2）肺部炎症的播散 （3）全身炎症反应程度
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重症肺炎的诊断标准
主要标准 （1）需要有创机械通气 （2）感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准 （1）呼吸频率≥30次/分 （2）氧合指数≤250 （3）多叶浸润 （4）意识障碍/定向障碍 （5）BUN ≥7mmol/L
是毒素和酶 （3）临床表现 起病急，寒战、高热、胸痛、痰脓性、毒血症状明显。肺部闻及湿性罗音，有肺
实变体征
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葡萄球菌肺炎X线表现 58
葡萄球菌肺炎诊断及治疗 诊断根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、X线表现。细菌学检查时确诊的依