推荐 9：对于年龄＜80岁的患者，若无可治疗的病因，推荐给予四联降压药物治疗，若无确定 的禁忌症应包括一线的螺内酯（12.5-25 mg/日）。应监测血钾和肌酐水平。根据临床情况，β 受体阻滞剂也可以作为首选药物。（Class 1, Level A, Grade ++++）； 推荐 10：若存在螺内酯使用禁忌症或使用螺内酯无反应，或出现了不良反应，建议给予β受体 阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢性降压药物。（Class 2, Level C, Grade ++）；
出血性 脑卒中
超急性期（24小时内），收缩压应该避免 < 140 mm Hg
噻嗪或者噻嗪类利尿剂 (推荐级别 A)， 倾向推 荐长效制剂（推荐级别 B）;
单药治疗
ACEI+CCB (推荐级别 A), ARB+CCB (推荐级 别 B)； ACEI/ARB +利尿剂（推荐级别 B）；
单片固定 复方制剂
03
04 05
美国医师协会/美国家庭医师学会临床实践指南：≥60岁成人 高血压的药物治疗（2017版）
2017年加拿大—成人高血压诊断、风险评估、预防和治疗指南
新增
6条：关于FMD诊断及治疗 3条：关于用药指导 1条：关于降压靶值
10
3 5
修订
关于降压启动时机 关于合并冠心病降压靶值
ห้องสมุดไป่ตู้
删除
关于老龄和衰弱患者
Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576
关于FMD 的新增指导意见
1，高血压患者出现下列临床表现之一，应该进行FMD所致肾 动脉狭窄的相关检查（推荐级别D）：
高危人群识别 确诊相关检查 治疗方案
i. 年龄小于30岁，尤其是非肥胖女性；
ii. 对至少3种降压药物出现抵抗现象； iii. 双侧肾脏大小不对称，相差至少1.5厘米； iv. 没有显著的动脉粥样硬化，但是有腹部杂音； v. 其它血管床发现FMD；
年龄与衰 弱不应成 为影响治 对于年龄大于80 疗决策的 依据 岁的高血压患者，
删除
如果没有糖尿病 或者其他靶器官 损害，收缩压＞ 160 mm Hg时应 该启动治疗 (推 荐级别 C)。
免舒张压低于 60
mm Hg，以免加 重心肌缺血，尤 其是在伴有左心 室肥厚的患者 。
舒张压≥ 90mmHg （推
洛沙坦/缬沙坦/坎地沙坦：与安慰剂或者其他药物治疗相比，可降低血液透析患者心血管事件发生率和死 亡率。 奥美沙坦：与其他药物治疗相比，不能降低血液透析高血压患者心血管事件发生率或死亡率。
J Hypertens. 2017 Apr;35(4):657-676.
2017 ACP/AAFP指南：≥60成人高血压的药物治疗
高危人群识别 确诊相关检查 治疗方案
6：对于FMD相关肾动脉狭窄的患者推荐肾动脉成形术，不建议放置支架；
如果存在以下情况，应该考虑血管重建：存在复杂病变不适于成形术，复杂动脉瘤 所致狭窄，血管成形术后再狭窄 (推荐级别 D)
Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576
其他新增指导意见
高血压治疗新进展
高血压相关指南更新内容
汇报内容
高血压治疗药物新进展及新概念
01
更 02 新 指 南
加拿大高血压教育计划：成人高血压诊断、风险评估、预防和 治疗指南（2017版） 欧洲高血压学会 / 欧洲老年医学会联盟： 高龄衰弱 老年高血 压管理的专家建议（2016版） 法国高血压学会 / 法国心血管学会：关于难治性高血压治 疗的专家共识（2016版） 欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会/欧洲高血压学会：共识文件 -透析患者高血压（2017版）
Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576
FMD （fibromuscular dysplasia）--肌纤维发育不良
FMD定义：是一种非炎症性、非动脉硬化性、节段性、 多灶性动脉血管病，其中肾动脉受累最为常见。
特点：
常见的先天性疾病；
人群病发率约为 4%，随年龄而增加； 性别差异，男：女约为1:9 血管中层发育不良，引起平滑肌分布异常，但血管病变不 伴动脉粥样硬化或炎症； 患者表现出血管狭窄型病变、动脉瘤及血管扩张等症状， 其中以高血压最常见。
2-B：难治性高血压应该使用噻嗪类利尿剂：氯噻酮12.5-50 mg/日，氢氯噻嗪≥25 mg/日， 或吲达帕胺2.5或1.5 mg（缓释片）/日。 2-C：慢性肾脏病4或5期（eGFR＜30 ml min-1 1.73 m-2）的患者，应使用袢利尿剂代替噻 嗪类利尿剂，例如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，并选择与患者肾功能相对应的剂量。 （Class 1, Level A, Grade +++）
•药物治疗
β受体阻滞剂： 交感神经过度兴奋是透析患者死亡和心血管事件强有力的预测因子，因此β受体阻滞剂可作为透析患者心 血管保护的有效治疗方法。
卡维地洛：可降低扩张型心肌病血液透析患者的死亡率。
阿替洛尔：在高血压伴左室肥厚的血液透析患者，与赖诺普利组相比，3次/周显著降低心血管事件发生率。 钙通道阻滞剂（CCB）：
J Hum Hypertens. 2016 Nov;30(11):657-663
• 推荐 3：推荐使用问卷、尿液药物分析和/或数药片的方式来评估患者的依从性。（Class 1, Level C, Grade +++）；
• 推荐 4：患者信息、患者治疗教育和HBPM可能有助于改善血压控制。（Class 2, Level B, Grade ++）；
依普利酮：(25-50 mg/天)与安慰剂相比，可显著增加高钾血症发生率（11.7%VS.2.6%）。
J Hypertens. 2017 Apr;35(4):657-676.
•药物治疗
RAS阻滞剂：
透析患者ACEI和ARB不可互换，两类药物肾脏清除率和透析清除率有重要差异。ARB类不能被透析出去。 鉴于一般人群使用RAS阻滞剂心血管可获益，RAS阻滞剂常作为透析患者一线降压治疗药。 随机对照试验显示，高血压透析患者使用RAS阻滞剂的获益与一般人群不同。 ACE抑制剂： 福辛普利：左室肥厚血液透析患者服用福辛普利（20 mg/天，药物滴定）并不能降低心血管事件和死亡率。 血管紧张素-II受体阻滞剂（ARBs）：
推荐 11：目前仍在评估去肾交感神经术（RDN）治疗高血压的效果，因此建议尽在高血压专科门诊中由多学科小组提出 使用这种技术。（Class 1, Level C, Grade +++）
J Hum Hypertens. 2016 Nov;30(11):657-663
2017 ERA-EDTA/ESH共识文件:透析患者高血压
• 推荐 5：应筛查可能影响治疗抵抗的因素（过多摄入盐、酒精，抑郁症，药物相互作用）以及引起血压升高的药物和物质。 （Class 2, Level B, Grade ++）； • 推荐 6：如果确诊了难治性高血压，建议由高血压专家来筛查是否存在继发性高血压和靶器官损伤，并确定未来的治疗策 略。（Class 2, Level B, Grade ++）； • 推荐 7：应根据患者临床情况、可获得的检查技术以及高血压专家的经验来选择筛查继发性高血压和潜在诱因的检查方法； 推荐 8：筛查靶器官损伤的检查：（1）血肌酐，尿肌酐，微量白蛋白尿和/或蛋白尿；（2）静息心电图和超声心动图。 （Class 2, Level B, Grade ++）；
关于FMD 的新增指导意见
3：确诊FMD的患者： (推荐级别 D):
i. 推荐检查头颈部斑块和颅内动脉瘤；
ii. 有相关症状时，推荐检查其它血管床是否存在； 4：确诊肾FMD的患者应该咨询高血压专家 （推荐级别 D）; 5： 对于由FDM相关肾动脉狭窄引起的高血压患者，应该考虑血 管重建 （推荐级别 D）；
透析患者高血压患病率和治疗率极高，但是控制率很低
J Hypertens. 2017 Apr;35(4):657-676.
•非药物治疗
主要限制体内钠的含量， 限制钠盐摄入：钠摄入量≤ 65 mmol /天(钠：1.5 g，氯化钠：4 g)
J Hypertens. 2017 Apr;35(4):657-676.
二氢吡啶类CCBs是可有效降低血压，常用于透析患者高血压的治疗。 氨氯地平：（5-10 mg/天）可降低血液透析高血压患者心血管事件发生率。
非二氢吡啶类CCBs是否适用于透析患者尚缺少依据，至少应与一般人群一致。 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）： 螺内酯：(25 mg/天)可降低血液透析和腹膜透析患者心血管事件发生率和死亡率，但有发生严重高血钾的 风险，发生率为1.9%。
•7. 钙通道阻滞剂、噻嗪样利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂应作为高龄患者的优选降压药物； •8. 对于正在接受降压药物治疗且耐受性良好的患者，进入高龄阶段后仍可继续原治疗方案。
Hypertension. 2016 May;67(5):820-5.
小结
FMD
是常见病，也是继发性高血压常见病因，容易 漏诊，对于可疑人群，应该建议做MRA和CTA
Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576
修订及删除的指导意见
修订
合并冠心病的高
修订
收缩压≥140mmHg
删除
血压患者（尤其
是合并收缩期高 血压），应该避
（ 140-160 mm Hg：推
荐级别B； > 160 mm Hg：推荐级别A ）或者
对于年龄大于
80岁的高血压 患者，收缩压
荐级别A）且伴有大血 管并发症或其他心血管 独立危险因素的患者， 应立即启动降压治疗。