日期： 年 月 日
是否存在滥用药、开大处方的情况；二级以上定点医疗机构目录外医药费用占总医院药费用的比例
住院费用清单中所列费用与医疗服务收费标准是否一致
大型设备检查的阳性率是多少
使用目录外药品、项目，患者有知情权、同意权，自费项目由患方签字并随病例存档
过度医疗服务行为记录检查科室签字：
医保、城镇居民患者住院病历检查记录
编号：
被检查科室
患者姓名
医保卡号/新农合号
住院号
详细地址
出院诊断
患者联系电话
住院费用（元）
实收患者费用（元）
补偿费用（元）
病程记录、医嘱、处方、检查单等各种原始记录是否符合管理规范
根据病人病情，是否符合入院标准；是否拖延出院时间、不按病情转诊、超职业范围收治病人等情况