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妊娠晚期出血性疾病


第二节
胎盘早剥


一、定义: 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前
部分或全部与子宫壁剥离,称为胎盘早剥。 胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症,往往病急,进展快,如处
理不及时,可威胁母儿生命。多见于经产妇,再次妊娠时易再发。
二、病因:可能与下述因素有关: 1.血管病变:重度妊高征、慢性高血压、糖尿病及慢性肾炎孕妇, 底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化,引起血管破裂流至底 蜕膜层形成胎盘后血肿,导致胎盘从宫壁剥离。
七、鉴别诊断:轻型应与前置胎盘、重型应与子宫破裂相鉴别。
见下表
前置胎盘
与发病有 关因素 腹痛 阴道出血 经产妇多见 无腹痛 外出血,阴道流血 量与全身失血症状 成正比 子宫软与妊娠月份 一致 胎位清楚,胎心音 一般正常 子宫口内可触及胎 盘组织 无凝血块压迹胎膜 破口距离胎盘边缘 在7Cm以内
胎盘早剥
三、类型及病理变化:分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血) 及混合型3种类型。 主要病理变化:底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。 子宫胎盘卒中:
胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,随着胎 盘后血肿压力的增加,血液浸入子宫肌层,引起肌纤维分离、断 裂甚至变性,当血液渗透至子宫浆膜层时,子宫表面呈现紫蓝色 淤斑,称为子宫胎盘卒中,又称库弗莱尔子宫(Couvelaireuterus)。 时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于 血液浸润,收缩力减弱,造成产后出血。
宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明
显(胎盘位于后壁则不明显),宫缩有间歇,胎位可扪 及,胎儿存活。
Ⅲ度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2,临床表现较Ⅱ度加重。 患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细
数、血压下降等休克症状。腹部检查见:子宫硬如板
状,于宫缩间歇时不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。 若患者无凝血功能障碍属Ⅲa,有凝血功能障碍者属Ⅲb。
伴发于妊高征或外伤史 发病急,剧烈腹痛 有内、外出血,以内出血为主, 阴道出血量与全身失血症状不成 正比,严重时也可出现血尿 子宫板样硬,有压痛可比妊娠月 份大 胎位不清,胎心音弱或消失 无胎盘组织触及 早剥部分有凝血块压迹
先兆子宫破裂
有头盆不称.分娩 梗阻或剖官产 强烈子宫收缩,烦 躁不安 少量阴道出血;可 出现血尿
(二)体征:根据失血量而不同,多次出血、大量出血,可发生 休克。除胎先露高浮外,失血过多出现胎儿窘迫, 严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁 时,于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。
(三)阴道检查:一般不做。需在有输液、输血及手术条件下
进行。 (四)B型超声检查:能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫 颈的位置,明确前置胎盘的类型,并可重复检查。 (五)产后检查胎盘及胎膜:前置部位的胎盘有陈旧血块附着。
四、临床表现及诊断:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(一)症状:妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴
道流血。 完全性前置胎盘初次出血早,在妊娠28周左右, 出血频繁,量较多,有时一次大量出血使患者 陷入休克状态;
边缘性前置胎盘初次出血较晚,多在妊娠37—
40周或临产后,量较少; 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量在上述 两者之间。
在等待中,配血备用,给镇静剂及补血药,必要时给宫缩抑制剂, 如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流
血,应终止妊娠,之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。
三)终止妊娠: 1..剖宫产术: 指征:孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者; 胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。
完全性前置胎盘应剖宫产,部分性或初产妇边缘性前置胎
三)并发症处理:预防并治疗产后出血。若经各种措施仍不 能控制出血,子宫收缩不佳时,需及时作子 宫切除术。若大量出血且无凝血块,应考虑 为凝血功能障碍,输新鲜血、纤维蛋白原、 新鲜血浆,于DIC早期使用肝素。
发现并纠正肾功能衰竭。如每小时尿量少于
30ml应及时补充血容量,如少于l7ml/h或无 尿应考虑肾功衰 ,可用速尿40mg静脉推注。
②机械性因素:腹部直接接受撞击,或粗暴的外倒转术纠正胎位时, 亦可造成胎盘早剥。
③子宫体积骤然缩小:宫腔压力骤降、羊水过多破膜后大量羊水突 然流出,或双胎妊娠第一胎儿娩出过快,均可因宫腔压力骤降、宫 腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。
④子宫静脉压突然升高:孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位 发生低血压。
一孕妇35岁,妊娠32周,经产妇。以“
腹部撞 伤后10小时,腹痛伴阴道流血4小时 ”为主述 入院。入院时,收缩压为70mmHg,舒张压测不出, 腹部压痛明显,板样硬。B超提示胎盘后血肿, 胎心已消失,立即在抗休克的同时行开腹探查术, 见子宫呈蓝紫色,行剖宫产取出一死胎,局部注 射缩宫素,按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良, 术后给予抗炎对症治疗,痊愈后出院。
妊娠晚期出血


重点内容: (1)前置胎盘: ①定义、病因及分类; ②诊断依据:症状、体征及B超检查; ③对母儿的影响; ④处理原则。 (2)胎盘早剥: ①定义、病因及分型; ②易发生DJC的机制; ③临床表现及诊断; ④产前出血的鉴别诊断 ⑤处理原则。

第一节 前置胎盘
一、定义:孕28周后若胎盘附着在于宫下段,甚至胎盘下
盘,近年也倾向剖宫产。
剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法,也是处理前置胎
盘严重出血的急救手段。术前纠正休克,输液、输血补充
血容量,既抢救患者,也改善胎儿在宫内缺氧状态。 2.阴道分娩:仅适用于边缘性前置胎盘,枕先露、阴道流血不 多,估计在短时间内能结束分娩者。如出血 多,应立即剖宫产。
不论剖宫产术后或阴道分娩后,均应纠正贫血及预防 感染。
五、辅助检查: 1.B型超声检查:显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑 及轻型有较大帮助。重型见到液性暗区内出现 光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔突出。 2.化验检查:了解贫血程度及凝血功能。
六、并发症:1.主要有DIC与凝血功能障碍
2.产后出血 3.急性肾功能衰竭 4.希恩综合征 对胎儿:胎儿宫内窘迫、胎死宫内。
出血。
2.植入胎盘:胎盘绒毛植人于子宫下段肌层,胎盘剥离不全 发生大出血。 3.产褥感染:前置胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易从阴道侵 入发生感染。
4. 早产及围生儿死亡率高。 六、处理:
一)处理原则:止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠
周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作 出决定。 二)期待疗法:目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄,使胎儿 达到或接近足月,提高围产儿存活率。应住院 卧床休息,左侧卧位,定时间断吸氧,提高胎 儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。
严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和 蜕膜中释放大量组织凝血活酶,进入母体血循环,激活凝血系 统导致弥散性血管内凝血(DIC),肺、肾等脏器的毛细血管内
有微血栓形成,造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长,促凝
物质不断进入母血,DIC继续发展,激活纤维蛋白溶解系统, 产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP),大量FDP具有复杂的 抗凝作用,引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后,大量消耗 凝血因子,并产生高浓度的FDP,最终导致凝血功能障碍。
四、临床表现及分类:
根据病情严重程度,Sher将胎盘早剥分为3度。 Ⅰ度:多见于分娩期,胎盘剥离面积小,患者常无腹痛或腹 痛轻微,贫血体征不明显。腹部检查见:子宫软,大 小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率正常,产后检
查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。
Ⅱ度:胎盘剥离面1/3左右,主要症状为突然发生的持续性 腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛的程度与胎盘后积血多少 成正比。无阴道流血或流血量不多,贫血程度与阴 道流血量不相符。腹部检查见:子宫大于妊娠周,
胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘。
五、鉴别诊断:
妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥I期、帆状胎盘、前置血管 破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相 鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确 诊。
六、对母儿的形响: 1.产后出血:子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合,发生产后
子宫
可见病理性缩复环, 子宫下段有压痛 胎位尚清楚,胎儿 有宫内窘迫 无胎盘组织触及 无特殊变化
胎位胎心 阴道检查 胎盘检查
七、处理:
一)纠正休克:及时输新鲜血。
二)及时终止妊娠:一旦确诊,立即终止妊娠。 a.经阴道分娩: 估计短时间内能迅速分娩者,可试经阴道分娩。破膜后腹带包 裹腹部,压迫胎盘使不再剥 离,并促进宫缩,必要时静滴缩宫 素缩短产程。 b.剖宫产: 重型胎盘早剥,特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎 盘早剥虽属轻型,但有胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者;重型胎 盘早剥,胎儿已死,产妇病情恶化,处于危险之中又不能立即 分娩者;破膜引产后,产程无进展,均应立即剖宫产。
缘达到或覆盖宫颈内口处,胎盘位置低于胎儿先
露部称前置胎盘。 二、病因: ①子宫内膜病变与损伤; ②胎盘面积过大;
③胎盘异常,如副胎盘等;
④受精卵滋养层发育迟缓。
三、分类:根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类: ①完全性(中央性)前置胎盘:宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 ②部分性前置胎盘:宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 ③边缘性前置胎盘:胎盘边缘附着在子宫下段,不超越宫颈内 口。
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