氯吡格雷治疗合并CKD3期患者终点事件的发生率增高，且出血 风险也大大提高，治疗上弊大与利，临床上没有使用的意义， 不建议对这类患者选用此药
药师应提醒医生，氯吡格雷治疗冠心病合并CKD 患者有必要进 行亚组分期，以避免CKD3期患者误用
张丽，翟所迪 中国药学杂志 2010 45卷 24期1933
氯吡格雷：药物基因组学
CYP2C19慢代谢者氯吡格雷的活化降低，活性代谢物减 少，抗血小板活性降低
慢代谢者<<中间代谢者<快代谢者、超快代谢者
我国汉族CYP2C19基因型分组的构成比
14% 49%
37%
快代谢型 中间代谢型 慢代谢型
CYP2C19多态性是氯吡格雷反应多样性的原因之一 我国汉族人中约14％的人群属CYP2C19慢代谢者，这部分人体内的活
2. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-3054； 4. Steg PG, et al. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215; 6.中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志May2012.40(5):353-367 8 . Levine GL, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2550-2583； 10. Jneid H, et al. Circulation. 2012;126:00-00. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318256f1e0; 12. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011 May-Jun;27 Suppl A:S1-S59；
中国
2012 中国 PCI 指南5 2012 中国 非ST段抬高ACS 指南6
加拿大
2011 CCS 门诊患者抗血小板治疗应用指南12
1.Wijns W, et al. European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555; 3. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092[Epub ahead of print]; 5.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-277 7. Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011 Nov 29;124(22):2458-2473； 9. Guyatt GH, et al. CHEST. 2012;141:7S-47S； 11. OGara PT, et al. Circulation. published online December 17, 2012 ；
2010年3月12日美国FDA关于氯吡格雷安全性 重要警示
• 波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。 • 常规剂量的波立维在CYP2C19慢代谢型患者，体内活性代谢物生成减少，抑制血
小板聚集功能下降 • 慢代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正
替格瑞洛-多项国内外指南Ⅰ类推荐
欧洲
2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南1 2011 ESC 非ST段抬高ACS 指南2 2012 ESC 心血管疾病预防指南3 2012 ESC STEMI 指南4
美国
2011 AHA/ACCF 二级预防指南7 2011 ACCF/AHA SCAI PCI 指南8 2012 ACCP 抗栓指南9 2012 ACCF/AHA 非ST段抬高ACS 指南10 2013 ACCF/AHA STEMI 指南11
口服后2小时起效，连续用药3-7天达稳态(聚集率抑制 40-60%),停药5天恢复
女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱
合并CKD3期主要终点事件发生情况
张丽，翟所迪 中国药学杂志 2010 45卷 24期 1933
合并CKD3期出血的发生情况
张丽，翟所迪 中国药学杂志 2010 45卷 24期 1933
新型的抗血小板药 物从氯吡格雷到替
格瑞洛
阿司匹林的应用降低了心血管疾病的病死率和发病 率。但其有限的抗血小板效果及阿司匹林抵抗现象 驱使人们寻找更有效的抗血小板药物。
CYP2C19是
氯吡格雷活化 的重要催化酶
氯
吡
格
非活性代谢
雷
物SR26334
氯吡格雷：药效动力学特性
活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永 久失活
替格瑞洛：新型抗血小板药物
• 回顾P2Y12 受体生物学和现有的拮抗剂 • 回顾替格瑞洛的基本药理学特性
– 发现 – 原理和结构 – 受体结合和相互作用 – 代谢和PK/PD
常代谢型患者上升 • CYP2C19基因型在是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准 • 对于CYP2C19慢代谢型患者，可考虑调整治疗策略
2010年3月美国FDA最新波立维安全性警示通告：
对波立维与PPI联合用药的警示维持09年11月 推荐意见
替格瑞洛新的口服抗血小板药物 环戊基三唑嘧啶类（CPTPs） 欧盟于2010年12月批准了替格瑞洛片剂的上市申请 美国于2011年7月 CFDA于2012年11月22日
性氯吡格雷生成速率缓慢。
CYP2C19慢代谢型患者服用氯吡格雷疗效不充分
2009年初法国Mega率领的研究小组，在不同CYP2C19基因型ACS患者中，观 察到慢代谢型患者随访一年的心血管事件率明显上升。
心梗/卒中/心血管死亡
支架血栓形成
Mega JL et al. N Eng J Med 2009; 360 online journal
结论
氯吡格雷治疗冠心病合并CKD 患者，对于CKD及亚组CKD1、2 期的Meta分析结果表明，尽管治疗组增加了出血的发生率，但 是治疗组的心血管死亡、心肌梗死、脑卒中的终点事件发生率 的降低，对临床治疗方案有参考价值，临床医生可在密切监控 出血风险情况下，采用氯吡格雷治疗的方案，以达到患者获益 的目的