河北省道路运输企业质量信誉档案
企业名称__________________________
填报日期__________________________ 河北省道路运输管理局制
道路货物运输企业基本情况经营许可证号：
填报说明：本表由企业填写，并提供相关材料，报送道路运输管理部门审核C
一、基本信息：
企业名称__________________________________________________________ 法人代表姓名 _____________ 经济性质_______________________________ 公司地址_____________________________________ 电话 ________________ 从业人员数驾驶员数押运员数装卸管理员数车辆数
分支机构名称 ______________________ 地址__________________________
二、企业经营范围： ____________________________________________________
三、声明：
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。
我知悉如此表中有故意填报的虚假信息，本企业的道路运输企业质量信
誉等级将被将为B级。
负责人签名 _________________ 负责人职位_________________________
（章）
年月日注：请提供：①企业道路经营许可证正、副本复印件，如有分公司的还需提供分公司道路运输经营许可证副本，企业属分公司备案的，仅需提供道路运输经营许可证副本；②企业以及分公司工商营业执照复印件。
企业基础管理情况
填报说明：本表由企业如实填写，报送道路运输管理部门审核。
1、2、
3、设施情况
办公面积m 2自然间
司机休息室m 2会议室m2
坚实平整的停车场面积m2
设备情况
固定电话部电话号码微机台办公桌椅套文件柜个卫星定位监控平台台专用父通工作车台车牌号
具备相应的消防器材警示标志
管理人员情况
企业管理人员 _____ 人
其中：正副经理人业务室人财务室人
安全生产办公室—人专职安全管理员—人
4、档案、台账建立健全情况
建立的档案名称 ________________
建立的台账名称 ________________
现有运输车辆情况现有车辆数：_______ 填报说明：本表由企业填写（此表不够可加页）报送道路运输管理部门审核
聘用驾驶员情况持证上岗驾驶员人数：—填报说明：本表由企业填写（此表不够可加页）报送道路运输管理部门审核
聘用押运员情况持证上岗押运员人数：_填报说明：本表由企业填写（此表不够可加页）报送道路运输管理部门审核
填报说明： 本表由企业填写（此表不够可加页）报送道路运输管理部门审核。
聘用装卸管理员情况
持证上岗装卸员人数
企业安全生产管理情况
填报说明：本表由企业如实填写，并同时提供相应的原始资料，报送道路运
输管理部门审核
1、安全生产管理情况：
⑴安全生产管理制度__________________
⑵层层签订的安全生产责任状_________
2、安全生产管理制度落实情况：
⑴本年度召开安全生产例会次⑵进行安全生产教育次⑶累计参加人次人⑷企业本年度组织演练次
3、建立安全生产费用台账情况
⑴安全生产费用台账_____________
⑵按上级要求提取安全生产管理费用__________ 元/年
4、安全生产检查情况：
⑴出车前安全检查率%
⑵本年度企业组织安全检查—次
5、安装卫星定位情况
⑴安装卫星定位系统的车辆________ 台
其中有效使用_____ 台有效使用率—%
⑵本企业建立的动态监管措施_______________
⑶记录的驾驶员违章__________ 次
交通责任事故率： __________
交通责任事故死亡率： ______
交通责任事故情况交通责任事故伤人率:--------- 填报说明：本表由企业如实填写，并同时提供事故责任认定书复印件，报送道路运输管理部门审核。
责任事故记录：
肇事车辆牌号___________ 运输证号____________ 驾驶员姓名_____________
肇事地点___________________ 事故时间_________ 事故损失（万元）
死亡人数_____ 受伤人数_______ 事故责任认定情况_____________________
注；①交通责任事故限于考核周期内道路运输企业承担同责以上且有人员伤亡的交通事故。
②营运货车数是企业上年度末在册的营运货车总数包括非经营性道路危险货物运输车辆。
③交通责任事故率二企业发生交通责任事故的次数/ 营运货车数；交通责任事故死亡率二企业发生交通责任事故导致的死亡人数/ 营运货车数；交通责任事故伤人率二企业发生交通责任事故导致的受伤人数/ 营运货车数。
④此表可另加表。
企业违章经营情况
运输管理部门审核
违章情况记录：
违章车辆牌号运输证号责任人姓名违章经营时间地点违章事实查处机关行政处罚决定
违章车辆牌号运输证号责任人姓名违章经营时间地点违章事实查处机关行政处罚决定
违章车辆牌号运输证号责任人姓名违章经营时间地点违章事实查处机关行政处罚决定
注：①经营违章限于企业及从业人员违反交通行业管理行政法规、规章和规定, 受到各级交通主管部门、道路运输管理机构行政处罚（包括警告及以上的违法行为）②经营违章率二企业被查处的违章行为的次数③此表可加页
企业服务质量情况社会投诉率：（三位小数）
填报说明：本表由企业填写，并提供证明材料，报送道路运输管理部门审核投诉曝光信息记录：
投诉人被投诉车辆牌号运输证号责任人姓名投诉方式曝光媒体名称投诉内容社会影响受理机关核查处理情况
投诉人被投诉车辆牌号运输证号责任人姓名投诉方式曝光媒体名称投诉内容社会影响受理机关核查处理情况
投诉人_________ 被投诉车辆牌号 ___________ 运输证号____________
责任人姓名_________ 投诉方式________ 曝光媒体名称_____________
投诉内容_________________ 社会影响 ____________________________
受理机关___________ 核查处理情况______________________________
注：①社会投诉是指道路运输企业及其从业人员违反有关规定，损害他人正当
利益，货主、其他相关人向道路运输机构进行投诉，或新闻媒体对企业的服务质量事件曝光，经查实的。
②社会投诉率二服务质量投诉次数/营运车辆数。
③ 此表可加页.
填报说明：本表由企业如实填写，并同时提供承运人责任险保单复印件, 报送运
输管理部门审核。
应投保营运车辆总数 ______ 辆实投保车辆数 _________ 辆 保险总金额 ________ 万元
企业投保承运人责任险清单
企业投保承运人责任险情况
应投保未投保车辆数：
企业其他有关情况
填报说明：本表由企业填写，并提供相关证明材料，报送道路运输管理部门
审核。
科技装备应用情况
营运车辆有效使用卫星定位装置共___________ 辆
车辆喷涂统一标识共 _____ 辆
二、企业服务人员统一服装情况 _____________________________________
三、企业获省部级以上荣誉称号情况 _________________________________
四、政府指令性运输任务完成情况
五、企业稳定情况
注：①卫星定位装置有效使用率=安装并有效使用车辆/营运车辆数②省部级以上荣誉称号指道路运输企业在考核周期内获得国家部委、省级党政机关以上单位（不含下设机构）授予的在评优创先、安全生产、文明服务、精神文明建设方面的的集体荣誉称号
营运车辆信息系统安装及统一标识情况一览表
县（市、区）级道路运输管理部门评审意见填表说明：本表由县（市、区）级道路运输管理部门填写。