《荨麻疹及血管性水肿诊疗指南》解读《荨麻疹及血管性水肿诊疗指南》解读作者：176****9011《Allergy》杂志发表了EAACI／GA2LEN／EDF／WAO荨麻疹和血管性水肿定义、分类、诊断及治疗立场文件，文章阐述了由欧洲变态反应协会（EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunologyEAACI）、欧盟资助的卓越网络（theEU-fundednetworkofexcellence）、全球过敏和哮喘欧洲网络（theGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetworkGA2LEN）欧洲皮肤科论坛（theEuropeanDermatologyForumEDF）及世界过敏组织（theWorldAllergyOrganizationWAO）皮科分会一个联合倡议会——第三届荨麻疹国际共识会议达成的专家共识。
荨麻疹是一种常见疾病。
人一生中某个时间段发病的几率约为20％。
慢性自发性荨麻疹和其他形式荨麻疹不仅造成患者生存质量的降低，还会使患者学习和工作的效率减低20％～30％，可归类于严重的过敏性疾病（severeallergicdiseases）。
该指南性文件阐述了荨麻疹的定义和分类，并包括了荨麻疹病因、诱发因素及发病机制方面的进展，概述了有循证学依据的不同类型荨麻疹的诊断方法。
荨麻疹治疗指南部分，则综合了所有现有文献证据（包括Medline和荷兰医学文摘数据库检索，并手工查阅多年来国际变态反应会议摘要）后，在第一届和第二届专题讨论会专家共识基础上由200多位国际专家修订而成，该指南亦被欧洲医师协会European UnionofMedicalSpecialistsUEMS认可和接受。
本文进一步借鉴《英国变态反应协会慢性荨麻疹和血管性水肿诊疗指南》，并与国内发表于《中华皮肤科杂志》的《荨麻疹诊疗指南》进行比较。
总结如下。
1、定义各种类型的荨麻疹和血管性水肿是有着相似临床表现的一组疾病。
荨麻疹主要临床表现为突发、风团疹，有如下3个特点：（1）突然发作、形态多样的中心水肿疹，常有反射性红晕。
（2）伴瘙痒，有时有烧灼感。
（3）时起时消，多于24h内消退不留痕迹。
血管性水肿临床特点为：（1）突然发作、真皮深层和皮下组织水肿。
（2）痒不明显，常表现为疼痛。
（3）常累及黏膜组织。
（4）多于72h内消退。
临床病例中，荨麻疹合并血管性水肿占50％，单纯荨麻疹占40％，单纯血管性水肿占10％。
血管性水肿合并荨麻疹时病因与单纯荨麻疹相似，故合并讨论。
2、病因2.1急性荨麻疹（伴或不伴血管性水肿）：常见病因为食物过敏、药物过敏、感染因素、物理因素（寒冷性、胆碱能性、压力性、振动性等）、昆虫叮咬、接触性过敏原（如胶乳过敏）、放射性造影剂等2.2慢性荨麻疹（伴或不伴血管性水肿）：常见病因物理因素、药物因素（ACEI，NSAIDs等）、非IgE介导食物超敏反应、自身免疫性疾病如甲状腺炎、SLE等、感染因素（如寄生虫、EBV、HBV、HCV感染等）。
另有40％～50％病因不明。
2.3单独血管性水肿常见病因：药物引起（ACEI 占68％其他如抗癫痫药物ARBsNSAIDs等）C1-INH缺乏症（遗传性血管性水肿HAE、获得性血管性水肿AAE）、其他。
3、病理学荨麻疹病理表现为真皮浅层水肿伴毛细血管后静脉及淋巴管扩张，常有中性粒细胞、嗜酸细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T细胞浸润。
血管性水肿病理与荨麻疹相似，但部位较深，发生在真皮深层及皮下组织。
总体来说，两者的病理特点均不特异，无诊断价值。
4、分类根据荨麻疹病程及诱发因素不同，推荐分类见表1。
5、发病机制荨麻疹和血管性水肿发病的中心环节是皮肤或黏膜组织肥大细胞脱颗粒，释放血管活性介质如组胺等，新合成的膜来源的介质如白三烯、前列腺素等随后释放、造成平滑肌收缩、毛细血管扩张、通透性增加等，引起荨麻疹及血管性水肿的临床表现。
近二十年，很多研究对各种类型荨麻疹的病因进行了探讨。
急性或慢性感染如幽门螺杆菌（helicobacterpylori）感染、食物或药物类过敏反应（pseudoallergic）及由抗IgE受体的抗体介导的自体免疫等，都可能是引起荨麻疹的原因。
6、实验室检查指南不建议给患者行详尽、昂贵的大筛查来除外其他疾病，应根据病史，选择性进行检查，比如急性荨麻或慢性荨麻疹间断发病可能与食物过敏有关，而每天都发病的慢性自发性荨麻疹则可能由于对食物或添加非IgE介导的超敏机制（nonallergichypersensitivityreactions）引起。
常食生鱼的地域就要考虑到简单异尖线（anisakissimplex）感染可能。
自体血清试验autologousserumskintestASST常作为自身免疫性荨麻疹的一诊断依据，用来检查患者是否存在抗IgE受体的自身抗体，但有研究表明40％～45％健康人群ASST呈阳性，且操作过程有发生污染或误操作时传播疾病等不安全因素，临床应谨慎使用。
下列实验室检查可以根据鉴别断的需要选择进行（1）血、尿、便常规、便虫卵；（2）肝、肾功能；（3）血沉（ESR）、免疫球蛋白（Ig）抗核抗体（ANA），抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）抗甲状腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体；（4）补体C3、C4、补体1成分制剂（C1-INH）；（5）HBV、HCV;（6）过敏原检查。
7、诊断详尽病史询问、体格检查及通过实验室检查除外其他系统性疾病是荨麻疹和血管性水肿诊断的基本原则，其中通过病史询问了解荨麻疹诱发及缓解因素尤为重要。
如：（1）风团发生的诱因及缓解因素；（2）风团性质（频率、大小、数目、24h是否消退、消退后是否遗留色素沉着）；（3）有无合并血管性水肿；（4）既往治疗及疗效；（5）合并疾病（胃肠道、甲状腺、外科植入物、造影剂、麻醉药、抗生素等药物、生存压力等）；（6）家族史；（7）药敏史及食物过敏史。
其他鉴别诊断：如同一部位风团超过24h，并伴有发热、关节痛等症状时，考虑荨麻疹性血管炎，如水肿超过96h，应注意除外皮肌炎、上腔静脉阻塞症候群、日光性皮炎、克隆（Crohn）氏病的口腔和嘴唇病变、面部的蜂窝织炎、Ascher综合征（又称为双唇、睑皮松垂，非中毒性甲状腺肿大三联征）、Melkersson-Ros enthal综合征（复发性巨唇、面瘫、皱襞舌综合征或梅罗综合征）等8、评分标准见表2。
可用于临床研究中症状评估及用药疗效评估。
9、治疗基本治疗原则：去除病因，治疗原发病，对症治疗。
对症治疗的一线选择药物为第二代无镇静作用的抗组胺药，如果效果不明显，可以加量到常规剂量的4倍，如增加剂量疗效不明显的，建议加用二线药物（详述如下，药物选择流程见表3）。
9.1一代抗组胺药：不建议作为首选，因为其止痒效果持续仅4～6h而中枢镇静作用持续24h以上；与酒精及作用于中枢神经系统的其他药物如止痛药、催眠药、镇静药等有相互作用；此外，一代抗组胺药可干扰快速眼动（REM）睡眠，对学习和工作能力有一定影响。
9.2二代抗组胺药：相比较于第一代抗组胺药，更有效且安全性好，有些还有抗炎性介质的作用建议作为一线用药。
9.3H2受体拮抗剂：与H1受体联合应用对于部分顽固慢性自发性荨麻疹有效，单用无效。
9.4白三烯受体拮抗剂：可联合抗组胺药应用于慢性荨麻疹治疗。
对于阿司匹林及其他非甾体抗炎药物（NSAIDs）及迟发压力性荨麻疹或慢性自身免疫性荨麻疹效果更佳。
9.5糖皮质激素：由于不良反应明显，不建议长期应用糖皮质激素作为慢性荨麻疹治疗。
但急性荨麻疹及慢性自发性荨麻疹急性发作时短期应用糖皮质激素有助于缩短病程。
9.6环孢素A：选择性作用于T淋巴细胞，使炎症反应减轻或消失，还可抑制肥大细胞及嗜碱细胞脱颗粒，但由于其减少肾血流量，降低肾小球滤过压，肾毒性强、容易引起高血压等不良反应，不推荐作为常规治疗。
9.7光疗（phototherapy）：可使真皮上层肥大细胞数目减少，是治疗肥大细胞增多症的有效方法之一，顽固性病例可以试用。
9.8Omalizumab（anti-IgE）：研究表明对于慢性自发性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、寒冷性荨麻疹、日光性荨麻疹有显著疗效。
9.9其他：肿瘤坏死因子（TNFa）抑制剂治疗迟发压力性荨麻疹、静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）治疗慢性自发性荨麻疹等均有病例报道，在一些特殊的病例可以作为最后选择。
10、特殊人群治疗10.1儿童荨麻疹：英国4.5％～15％的儿童罹患急性荨麻疹，慢性荨麻疹发病率为0.1％～3％,约50％～80％荨麻疹患儿同时有血管性水肿症状。
儿童控制症状药物原则同成人。
10.2孕妇及哺乳期荨麻疹：大剂量羟嗪和氯雷他定在动物实验中有致畸的报道，但临床研究表明1769例服用氯雷他定孕妇中，胎儿畸形未见增加。
210例服用氯雷他定孕妇（78％在前3个月服药），胎儿畸形发生率为2.3％对照组为3％。
在美国食品和药品监督管理局（FDA）妊娠用药安全性分类中，氯雷他定和西替利嗪均属于B类，但有研究表明氯雷他定安全性略高。
故在极为必要情况下，孕妇可慎重选择最小可控制症状剂量的氯雷他定。
11、遗传性血管性水肿遗传性血管性水肿（hereditaryangioedema，HAE）又称C1抑制物（C1 inhibitor，C1-INH）缺乏症，是由于基因突变造成体内C1-INH 含量和（或）功能缺陷，导致临床出现反复性、发作性、局限性、非可凹性皮肤和（或）黏膜水肿，病程自限（2～3d）不痛、不痒、不伴有荨麻疹，80％患者有家族史，抗组胺药或糖皮质激素治疗无效，长期服用达那唑可预防发作，需与过敏等其他原因引起的血管性水肿鉴别。
12、总结相比较于国内发表在《中华皮肤科杂志》的《荨麻疹诊疗指南》，该指南在定义中强调了荨麻疹突发及24h内消退的特点，分类中应用“自发性荨麻疹（spontaneous）”强调该型无明确发病诱因以突出与物理性荨麻疹等分型的区别。
本文综述了国际最新诊疗指南并结合国内诊疗现状，对荨麻疹及血管性水肿诊疗进行系统解析，对临床有比较强指导意义。