强调病人为中心，并整合足够资源以提供病人自我管理所需的 健康知识、信心以及解决问题的技能 病患在健康管理扮演中心角色 自我健康管理支持战略 评估、目标设定、行动计画、问题解决及追踪 支持自我管理的社区资源
健康服务输送系统设计
以慢性病照护的3R：登记（registration）、追踪（recall）和年 度检查（review），为基本照护服务要求。规划照护团队的组 成与运作及照护管理的权责以达成有效的疾病管理
慢性病管理之前提
对的事情 对的病人
对的时间
慢性病管理模型
慢性病照护六个要素
CCM模式归纳有效的慢性病照护必须包括以下六大要素 社区资源与政策 健康照护组织 病人自我健康管理支持系统 健康服务输送系统设计
决策支援
临床信息系统
机动的社区资源
透过慢性病照护网的运作整合公部门、医疗供给者和社区资源， 并协调相关政策计划的投入 病人加入有效的社区计画中 建立伙伴关系补强不足之服务及避免重复工作 倡导改善病人照护质量的政策
资料分析方式 利用糖尿病共同照护系统或人工方法，撷取最近ㄧ次AIC、腰围、血压、 TG、HDL等检查值，将病人做分级
全球慢性病的流行特征及现状（二）
世界卫生组织预测： 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75% 其中：冠心病71% 脑卒中75% 发生在发展中国家 占疾病负担的60%

糖尿病70%
我国慢病的流行趋势
每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管 病者约有200万人
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂 脑卒中
冠心病
—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD
肿瘤
世界卫生组织(WHO)指出
个人生活方式
饮食、运动、吸烟等
60%
慢病主要病因
10% 8% 22 %
社会 因素
其他因素
美国的Edward L Bortz于半个世纪前率先将慢性疾病或病况称为”The chronic invalid” (Bortz, 1948)。当时，已发现到人的帄均寿命会因慢性病而 缩短，且各种慢性病患之帄均年龄分布亦有其特殊之处，如所有慢性病患者 之帄均年龄约为56岁，结核病患者26岁，烧烫伤患者19岁，癌症、中风、动 脉硬化性心脏病及老年性骨折等常见之老人或慢性病患者则约为75岁。
社区卫生服务机构与医院的分工
CHS机构 疾病筛查 病例随访管理 常见病处理/生活方式干预 并发症发现/转诊前处理 医院 疾病确诊
治疗方案确定
疑难病诊治 危重患者抢救
科研、教学
CHS发展趋势
慢性病管理：随意规范化个性化(控制) 目标：疾病诊疗疾病管理健康管理 照顾/参与对象：患者高危人群健康人群 成本/效益提高：个案单病种社区健康
结肠癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
慢性病社区综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病 的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。
通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干
预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、 生活质量。
全球慢性病的流行特征及现状（一）
在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的 主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。 2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病 负担的47%。 全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病 79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间
-Doll R. Preventive Medicine, 1985
社区管理的主要慢性病
高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 慢性阻塞性肺病
肿瘤
慢性病防治策略
以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针 全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理） 以健康促进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）
慢性病之滥觞
在一个世纪前，已注意到人的死因有一大部份须归因于慢性病，如美国纽约 市于1900年，包括老人、年轻人及小孩子等各年龄层中有26%死于慢性病， 到了1940年，此数字已提升至70%，其间虽有因疾病或病况之归类知识及技 术之落差，但不可否认者为慢性病逐渐腐蚀个人之健康，终让人提早在不理 想之健康状况下步入生命的终点。
慢性病管理(Chronic disease management (CDM))
Wagner E.H. 于1993年开始发展有效照护慢性疾病的模式，于 1999年提出 Chronic Care Model （以下简称CCM模式）(Wagner et al,
此模式以系统改变为前提，强调团队照护及医病协商 (collaborative decision making)，此模式亦可应用于初级预防和 健康行为改变(Glasgow et al, 2001) ，但须更加延伸强调小区资 源与政策。
慢性病的分类（一）
按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为： 1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症 （焦虑、抑郁、强迫） 2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病 （COPD） 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺 心病等 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆 囊炎、脂肪肝、肝硬化
慢性病分类（二）
5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营 养缺乏 6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等 7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前 列腺癌、白血病等
慢性病防治的目的
降低慢性疾病的发生率 减轻疾病的严重性
推迟其失能的开始
延长国人的寿命
学术：向专科学习让专科参与共同创新
作用：弥合裂痕，创造和谐健康
慢性病定义
「具有一种或一种以上特性的疾病或病况，如患病时间长、有不可恢复的病 理状况、会遗留残障、视病况需要不同的复健训练、需要长期追踪照护等， 即可谓之『慢性病』」 (美国慢性病委员会；1956)
其他几种较简短、方便、实用之慢性病定义，如「病变达三个月以上者」； 「身心之某一病变最少在六个月以上，致影响职业或身心活动者」；「需要 长期医疗、护理、复健、或特别机构的特别照顾之病变者」等列属慢性病范 畴的通俗叙述，常反复被延用着。
健康照护系统-照护组织
鼓励系统性改变的转型策略，从上而下全员参与，提供质量管 理与改善的参与诱因，建立协同照护的共识 对照护组织中的所有层级改善 提倡有效的策略 开放且有系统的面对错误及质量的问题，改善照护结果 基于照护质量提供诱因 在组织内及组织间建立良好的协调管道
病人自我健康管理支持系统
评估成果
此六大要素是促成系统改变的关键。Wagner 所谓的系 统改变，其目标是以基层医疗为基础，分级医疗
慢性病照护管理计画
全面性系统改变 特定目标 个案管理
应用慢性病管理模式台湾慢性病共同照护网
包含的慢性病 糖尿病 高血压 慢性肾疾病、 代谢症候群
实例：地区卫生中心之糖尿病共同照护网
遗传 气候 占15 % 占 7 %
医疗条件 不良生活方式成为健康的第一杀手
肾功能衰竭
感染 糖尿病足 神经病 变 一过性脑缺 血 冠心病
视网膜 病
白内障 胆石 症 高尿酸 血症 骨质疏 松 骨关节 病 脂肪 肝
糖尿病 高血 压
前列腺癌 脑血栓 子宫 癌 乳腺癌
血脂紊 乱
动脉粥样硬化
肥胖 代谢紊 乱 亚健康状态
三级预防
一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施 积极干预，推迟或减少发生（健康促进） 二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后 （疾病筛检） 三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解 症状，预防或延缓并发症（疾病管理）
国际慢性病管理模式
慢性病管理(chronic disease management；CDM)乃指以统合、完整的方法， 藉由预防、早期侦测及慢性症状的管理，以维持独立及健康。美国弗吉尼亚 州(Virginia)与美国其他州一样，早在1990年代即针对美国低收入医疗保险 (medicaid)之被保险人，提供慢性病管理服务。 弗吉尼亚州健康照护结果伙伴关系(Virginia health outcomes partnership； VHOP)计划，是第一个由弗吉尼亚州医疗照护部门所发展的慢性病管理计 划(Rossiter et al., 2000)。自1993年开始，着重在治疗气喘病人之第一线医师 的教育上，至1999年，此计划修改并延伸为周全性及广泛性的疾病管理计划。 弗吉尼亚州的疾病症状管理(Virginia disease state management；Virginia DSM)计划，乃评估五种慢性病，包括：糖尿病、高血压／充血性心衰竭、 忧郁症、胃食道逆流／消化道溃疡，及气喘／慢性阻塞性肺疾病 (Department of Medical Assistance Services of Virginia, 2005)。 疾病症状管理(DSM)计划，乃由医师、药师之健康照护提供者，藉由慢性病 之监测与评估，介入被保险人之疾病自我管理(Zhang, Wan, Rossiter,
国际慢性病管理模式（续）
世界卫生组织(WHO)于2005年提出慢性病的创新照护模式(innovative care for chronic conditions framework；ICCC)；此照护模式包括三个层次：微观层次 （病人及其家属）、中间层次（卫生照护机构及小区），与宏观层次（政策 及财务资源筹措）。 此架构以病人、卫生照护团队及小区三位一体之伙伴关系为中心，受到卫生 照护组织、小区及正向的政策环境之影响，当各个组成有最佳的结合、有效 的慢性病照护时，即可得到最好的正向照护结果。