3、病历书写培训是住院医师规培的重要内容
在协和，提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容。
病历书写培训是循序渐进的系统工程,既设立“三生”岗前培训的基础课，也安排具有专科特色的专科业务课，还有针对常见问题和重点问题的“提高课”。培训对象以一线住院医师为主，还包括部分主治医师。培训内容包括病历书写要求和技巧、临床思维培养，以及提高病历内涵质量的要点和难点等。
3. 与院校紧密合作,全年多次在三生中举办病历书写及内涵质量公共课。
4. 4台7０寸触摸屏支持病历优秀病历和问题病历展示。
操作过程
一、协和三宝,历史传承
协和有“三宝”:教授、病案、图书馆。正因为有这“三宝”,才使得她成为医学大师的摇篮，人才辈出,薪火相传。
协和以保存病案历史最悠久、保存数量最大、名人病案最多而享誉海内外。自１921年建院至今,医院完整保存病案3３5万份,中国现代病案管理以协和病案室的创建为开端。
20１０年以来, 协和医院进一步强化病历内涵质量管理,特聘知晓协和传统的资深正主任医师组建专家团队,将对三基三严的训练要求融入病历检查之中,通过５年的探索,构建了以病历内涵质控为核心、三级质控为架构、院科互动的全程病历质量管理体系，通过科室自查、专家审核检查、整改及奖惩机制,有力地促进了医疗质量的持续改进与提高。
协和用一百年写好一本病历
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协和用一百年写好一本病历
20世纪6０年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病,一感冒就休克,很多专家都无法确诊。协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里翻出昔日记录的病历小本,上面记载着该患者３0年前曾有过难产大出血，于是准确诊断出马夫人的病症是一种垂体前叶功能减退症。这件事在当时轰动了医学界。 张孝骞常说,“病历是有历史意义的公共财富,不能看成个人的小事而漫不经心,要对别人和后人负责”。病历是给患者诊疗的重要依据，是科研的第一手临床资料,同时也是医生的脸面,更直接反映了一个医院医疗质量、学术水平和管理水平。协和病历内容丰富、严谨、详实，历来受到同行赞誉。
2、上级医师监督、管理和指导下级医生书写病历
病房主治以上医师是病历灵魂缔造的另一支重要力量。上级医师通过首次查房、日常查房、专业组查房、疑难病例讨论、教学查房等医疗活动,指导住院医师分析病情、诊治疑难病例,并将这些内容记录在病历中。高质量的优秀病历体现多科协作，展示病房医疗团队集体智慧和成果。协和执行“主治医师负责制“,对每一份病历都实现按时、按规范的监督和管理。
二、“好的大夫都会写出好的病历”
病历是医生成长的足迹。北京协和医院妇产科的郎景和院士说,从病历就可以看出一个大夫是否认真、细致、负责。而病历最重要的是质量。质量包括基本的项目完整、格式规范，也包括内容详实、记述准确、学术丰富,从描写讨论到会诊分析,会使病历成为胜过教科书的活教材。
1、培养住院医师在病历书写中深入思考、主动学习,提高临床思维和诊治水平
一、人力投入
1. 由医务处牵头，联合信息管理处、财务处、病案科及临床科室组成专项管理小组。
２. 在病历三级质控的基础上,聘请来自20多个专科的近30位资深临床专家组成病历内涵质控专家组，年质控病历4300余份。
３． 每月83位正副科主任、9８位病房带组教授、143位主治医师参加科室运行病历内涵质量自查,年自查病历7０00余份。
在电子病历普遍应用的当下,北京协和医院依然坚持临床见习、实习的医学生至少完成4份手写病历的传统,引导学生对诊疗过程进行个性化分析和记录。在北京市卫生计生委公布2014年北京住院医师规范化培训基地评估结果中，北京协和医院对住院医师病历书写的严格质控受到评审专家的一致认可。
三、构建以病历内涵质控为核心、三级质控为架构的全程病历质量管理体系
在协和广为流传着林巧稚教授的一个故事:一批见习医师到妇产科实习，林巧稚要求每人完成10例初产妇分娩全过程的观察，并用英文写出完整的产程病历。一次,学生们仔细观察并认真书写了自己认为满意的病历，但林巧稚检查后，仅有一份病历被评为“优”，其他均为“不及格”，并严肃地说:“你们的记录没有错误，但却不完整，漏掉了非常重要的东西。”学生们偷偷地去看那份优秀病历,结果发现，各项记录都没有区别,只是病历里多了这么一句话:“产妇的额头有豆大的汗珠……”
住院医师是赋予病历灵魂的第一人。住院医师在病历书写过程中，注重理论与实践相结合,深入思考、主动学习、积极查阅资料，应用所学知识,充分挖掘每位患者疾病临床表现的不同特点，综合分析判断主要诊断、次要诊断、并发症和特殊问题,从而制定规范合理、个性化的诊疗方案，并记录在病历中。年轻医生逻辑思维能力、文字功底及诊治水平,在病历书写过程中得到不断训练、改进和提高。同时,住院医师的每一份病历都要求字迹整洁清楚,各种检查报告井井有条，培养其高度责任心和一丝不苟的工作作风。
病历记录的是患者病情变化和医生的医疗行为，不仅能体现医生的医术高低,更折射出医生的精神境界是否完满。每一年新进入协和的人，都会听到很多像林巧稚教授这样带学生的上级医生的故事。在协和文化氛围的熏陶下各级医生在成长过程中高度重视病历书写，协和前辈们对患者的大爱,对病历书写苛刻的要求，就是这样一代代传承下来。
４． 33个临床科室质控小组每月完成科内病历质量检查。各临床科室均设立病案质控联络员，负责上传下达,政策宣讲和问题沟通,已实现部门间的无缝衔接。
5. 6位骨干医师组成病历书写精品课程教学团队，承担三生病历书写培训任务。
二、财力投入
1. 病历质控结果与绩效考核挂钩,赏罚分明。
２. 通过展板展出、周会宣讲、院内网发布等多种形式公示优秀病历和问题病历。
3. 举办协和优秀病历展,5年一届,迄今６届。
4. 全面推进OＳCE客观结构化临床考试，全程贯穿病历书写能力考核，举行住院医师优秀病历评比，优秀病历书写者给予奖励。
三、硬件投入及后勤保障支持
1. 与信息管理处紧密合作,开发HＩS环境下的电子病历实时动态监控系统。
2. 在自主学习平台上发布病历书写公开课在线课程,点击量上万人次；