(3)伴随症状：包括本病应有的阳性症状及需要与本病 相鉴别的其他疾病的阴性症状。它通常能为主要疾 病的诊断和鉴别诊断提供重要的线索和依据，是反 应一份病历质量优劣和一位医师知识水平高低的重
要标志之一。
一、住院病历：现病史
(4)病情的发展、演变及其诊疗经过：患者患病 过程中，主诉的症状（或体征）的发展变化或 又出现新的症状（或体征）及其诊疗的情况， 包括到哪些医院就诊过，做过哪些检查，结果 如何，诊断为什么病，用了什么药或做了什么 治疗，效果怎么样。
现病史：
伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容（十二指肠下段 梗阻、高位小肠梗阻可能出现褐绿色胆汁样呕吐物）， 量约100ml。并伴发热，最高体温38.0℃，
无寒战。（如果并发门静脉炎可能出现寒战、高热和 黄疸），无心悸、胸闷（感染中毒菌血症表现），无 腹泻（急性胃肠炎）、腹胀（麻痹性肠梗阻），无肛 门停止排气、排便（急性肠梗阻），无排尿困难、血 尿（泌尿系结石）等。（后续）
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，四肢 肌力肌张力正常。 神经系统： 脑膜刺激征：颈抵抗（－），布氏征（－），克氏 征（－）。 病理反射：巴氏征（－），奥本海姆征（－）。 生理反射：膝腱反射（＋）；跟腱反射（＋）。
一、住院病历：辅助检查
• 辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果，应当写明检查日期。 如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明 机构的名称和检查的时间。入院前未作相关 检查的，必须写明入院前未作相关检查。
基本要求
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写。无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。 5、病历书写应规范使用医学术语，要求文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
举 例
入院诊断：1、急性阑尾炎 2、高血压病3级 极高危组 3、2型糖尿病
一、住院病历：签名
• 采集病史并对病人作体格检查的医师， 在完成病历记录后应当签名，并注明书 写完成时间。经上级医师审阅后亦要签 名，并注明修改完成时间。 • 入院记录要求入院24小时内完成。
举 例
医师的签名要求在左下角：
内容包括①发病情况、②主要症状特点及③伴
随症状、④病情的发展、演变及其诊疗经过、
⑤发病以来的一般情况（现病史五项）等。
一、住院病历：现病史
(1)发病情况：包括①发病的时间、②缓急及③发病可 能出现的病因或诱因等。（起病时间要与主诉时间
一致）
(2)主要症状的特点：①部位、②性质、③程度、④持
续时间、⑤加重或缓解的因素等。
(5)发病以来的一般情况：神志、精神状态、饮 食、睡眠、二便、体重等情况。
举
主
例
诉：转移性右下腹疼痛12小时。
现病史：
12小时前进隔夜食物后（急缓）出现上腹部持续性 胀痛（消化道穿孔出现“刀割样”剧痛）不适，尚 可忍受（消化道穿孔及右侧泌尿系结石疼痛剧烈， 不能忍受），无远处放射（急性胆囊炎向右侧肩背 包放射、右侧泌尿系结石疼痛向会阴区放射），疼 痛与饮食（胆囊炎：进食油腻食物）及体位改变无 明显关系（急性腹膜炎可能出现强迫仰卧位，腹股 沟疝与活动或体位改变关系密切）。（后续）
例：口干、多饮10年，视物模糊2年，头晕、
呕吐1天。
一、住院病历：主诉
(5)在描述时间时，要尽量明确，避免 用“数天”这种含混不清的概念。 急性起病、短时间内入院，主诉时 限应以小时计算。
例1：胸闷、心慌2小时。 例2：左前胸部疼痛10分钟。
一、住院病历：现病史
1．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
现病史：
不适。急就诊于当地医院，考虑诊断为“急性胃肠 炎”，予以输液治疗（具体药物及剂量不详），上述腹 痛症状未见明显缓解。约8小时后疼痛逐渐转移至右下 腹，疼痛程度较前加重，不能忍受。患者为求进一步诊 治，来我院，门诊行血常规示：白细胞18×109/L，中 性白细胞比例93%；行阑尾及周围组织彩超示：阑尾 区不均质回声（考虑肿大阑尾）。遂以“急性阑尾炎” 收住我科。发病来，患者神志清楚，精神可，纳差，大 小便正常。（因发病时间短，省略睡眠和体重）
举 例
子宫附件彩超(新乡市中心医院，2016-0805)：子宫、附件彩超未见明显异常。
阑尾及周围组织彩超（我院，2016-08-15）：
阑尾区不均质回声（考虑肿大阑尾）。据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如入院 诊断为多项时，应当主次分明。
一、住院病历：家族史
家族史：父母、兄弟姐妹及子女健康状况， 有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾 向的疾病等。
举 例
家族史：父母体健，兄弟姐妹身体健康， 否认家中有同类病史，否认家族性遗传 病史。
一、住院病历：体格检查
• 1.体格检查：按照系统顺序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一 般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结， 头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、 心脏)，血管，腹部(肝、脾等)，直肠肛 门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。
一、住院病历：主诉
（二） 主诉: 1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最 难受、最痛苦的主要症状（或体征）及 其持续时间。
一、住院病历：主诉
2．注意点
(1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性，
一般不超过20个字。
例1：右下腹疼痛6小时。 例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。
内容包括①既往一般健康状况、②疾病史
（包括传染病史）、③传染病接触史及预防 接种史、④手术外伤史、⑤输血献血史、⑥ 食物或药物过敏史等。
一、住院病历：既往史
2．注意点 (1)一般健康状况写健康或虚弱。 (2)疾病史：如"高血压病"史20年，最高血压 180/100mmHg,平素“硝苯地平缓释片10mg × p.o bid”治疗，近期血压维持在 130-140/8090mmHg;如“糖尿病”史10年，最高血糖 19.0mmol/L，间断口服“二甲双胍、阿卡波糖” 等药物治疗（具体剂量不详），近期血糖控制情 况不详。 (3)预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日 期。
一、住院病历：个人史
个人史：（1）社会经历：记录出生地及长 期居留地，文化程度、经济条件及业余爱 好等；（2）、职业与环境：职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史；（3）习惯与嗜好：生活习惯及有无 烟、酒、药物等嗜好(有烟酒嗜好者应注明 时间和量) （4）性病、冶游史。
一、住院病历：婚育史
实习医师：*** 2016年6月28日10：00 住院医师：马金旺 2016年6月28日11：00
二、病程记录
病程记录包括：首次病程记录（要求入院8 小时内完成）、主治医师查房记录、主任医 师查房记录及日常病程记录（包括抢救记 录）。 1、上级医师首次查房记录应当重点记录上 级医师查房时对病史、症状体征的补充，诊 断依据与鉴别诊断分析，诊断的确定及具体 的诊疗方案。（在入院48小时内完成）
举 例
头部及其器官： 面容：无特殊；面色：无苍白。 头颅：形态正常；毛发均匀、有光泽，分布正常。 眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自 如；结膜：无充血巩膜：无黄染；角膜：透明；瞳孔： 等大等圆，对光反射灵敏。 耳：外耳道无分泌物；乳突区无压痛。 口 腔：口唇红，无皲裂；粘膜完整；咽充血，扁桃 体II度大，表面无脓点。 颈部：颈软、无抵抗；气管居中；双侧甲状腺无肿 大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。无血管杂 音。
举 例
胸部：
胸廓：胸廓对称；无肋串珠；无肋隔沟；无肋外翻； 肺脏：视诊：呼吸节律规则；三凹征（—） 触诊：双侧语颤对称。 叩诊：清音，两侧对称。 听诊：两肺呼吸对称、呼吸音粗，未闻及干湿罗音。 心脏： 视诊：心尖搏动无弥散。 触诊：无震颤，无抬举感，心尖搏动位于L5锁骨中线 内0.5cm。 叩诊：心浊音界无扩大。 听诊：心律齐，心音有力，心率80次/分，心脏各瓣 膜区未闻及病理性杂音。
一、住院病历：体格检查
2．注意点 (1)体格检查应当按照系统循序进行书写，每一部位特 别是胸、腹部检查结果应严格按照视、触、叩、听 的顺序记录。 (2)阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。 (3)不要张冠李戴 (4)表述要准确 (5)体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述 (6)用词不能模棱两可。
一、住院病历：体格检查
• 专科情况应当根据专科需要记录的专科 特殊情况书写。
举 例
T36.5℃ P 80次/分 R 18次/分 身高 168cm 体重62kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚， 精神可。急性病容，表情痛苦，自主体位， 查体合作。 皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及 出血点， 无黄染，皮肤弹性好，毛细血管 充盈时间少于2秒。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。
一、住院病历：既往史
(4)手术外伤史应写明何年何月因何种疾 病于哪个医院行什么手术，手术结果及 预后怎样；外伤日期、部位、程度、诊 疗及结果等。
(5)过敏史应写明致敏原名称、发生时间、
反应类型及程度、结果等（用红笔标记）
举 例
既往史：既往身体健康，否认“肝炎”、 “结核”、“伤寒”等传染病史，否认 “高血压”、“冠心病”、“糖尿病” 史，否认病禽接触史，否认手术、外伤 及输血献血史，未曾到过疫区或出国。 无食物及药物过敏史，预防接种随当地 进行。
病历书写
新乡医学院第三附属医院普外科 马金旺
基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。