村卫生室调查表
（村卫生室）
表号：中医调查7表
制表机关：国家中医药管理局
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2009]57号
有效期至：2010年6月30日
组织机构代码□□□□□□□□-□
机构名称（签章）________________________________________________________
1基本情况
1.1 机构属性代码
1.1.1 经济类型代码□□* 1.1.2 卫生机构类别代码□□□□* 1.1.3 机构分类管理代码□* 1.1.4 行政区划代码□□□□□□* 1.1.5 设置/主办单位代码□* 1村办 2乡卫生院设点 3联合办 4私人办 9其他
1.2 基本信息
1.2.1 单位地址___________________________________________________________* 1.2.2 邮政编码□□□□□□* 1.2.3 联系电话□□□□□（区号）—□□□□□□□□* 1.2.4 单位成立时间□□□□年□□月1.2.5 是否实行乡村卫生服务管理一体化（Y-是，N-否）□1.2.6 是否有专职的乡村医生（Y-是，N-否）□1.2.7 服务人口数□□□□□□*
2人员情况（人）
2.1 执业结构
2.1.1 执业医师□□* 2.1.1.1中医类别执业医师
2.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□2.1.1.1.2 中西医结合执业医师□□2.1.1.1.3 民族医执业医师□□2.1.1.2 其中：师承和确有专长人员□□2.1.2 执业助理医师□□* 2.1.2.1中医类别执业助理医师
2.1.2.1.1 其中：中医执业助理医师□□2.1.2.1.2 中西医结合执业助理医师□□2.1.2.1.3 民族医执业助理医师□□2.1.2.2 其中：师承和确有专长人员□□2.1.3 乡村医生□□
2.1.
3.1 其中：以中医药知识为主的乡村医生□□2.1.3.2 其中：能中会西的乡村医生□□2.1.3.2.1 内：能开具中药饮片处方的乡村医生□□2.1.3.3 其中：具有一技之长和实际本领中医药（民族医药）人员□□2.2 学历结构
2.2.1 本科及以上□□2.2.1.1 其中：中医（药）专业□□2.2.2 大专□□2.2.2.1 其中：中医（药）专业□□2.2.3 中专□□2.2.
3.1 其中：中医（药）专业□□2.2.4 无学历□□2.2.
4.1 其中：中医（药）技术人员□□2.3 年龄结构
2.3.1 25 岁及以下□□2.3.1.1 其中：中医（药）专业□□2.3.2 26—45 岁□□2.3.2.1 其中：中医（药）专业□□2.3.3 46—55 岁□□2.3.3.1 其中：中医（药）专业□□2.3.4 56—60 岁□□2.3.4.1 其中：中医（药）专业□□2.3.5 60 岁以上□□2.3.5.1 其中：中医（药）专业□□2.4 经过系统中医药知识培训的人员□□2.5 无资格从业人员□□2.5.1 其中：运用中医疗法提供服务的人员□□2.5.2 运用中西医两法提供服务的人员□□2.6 全科医师培训
2.6.1 已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数□□2.6.2 已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数□□2.7 中医药人才需求
2.7.1 未来五年本机构拟新进中医药人员总数□□2.7.1.1 学历需求
2.7.1.1.1 其中：本科及以上□□2.7.1.1.2 大专□□2.7.1.1.3 中专□□2.7.1.2 专业需求
2.7.1.2.1 其中：中医类专业□□2.7.1.2.2 中药类专业□□
3设备情况（台）
3.1 TDP神灯□□ 3.2电针仪□□
3.3中药饮片柜□□ 3.4其他（５百元以上）□□
4年收入情况（元．）
4.1 总收入□□□□□□□* 4.1.1 其中：中药收入□□□□□□4.1.1.1 内：中成药收入□□□□□□4.1.1.2 中药饮片收入□□□□□□
5医疗服务情况
5.1 总诊疗人次数□□□□□□* 5.1.1 其中：中医诊疗人次数□□□□□5.2 总处方数（仅统计2009年12月的处方量，下同）□□□□□□5.2.1 其中：中药饮片处方数□□□□□5.2.2 中成药处方（包括含中成药的处方）数□□□□□□5.3 运用中医技术治疗人次最多的前五位病种□□，□□，□□，□□，□□（注：请参照本方案所附基层常见病、多发病病名代码表，顺次填入代码）
6中医技术运用情况
6.1 能够运用的中医疗法种数（以下：Y-是，N-否）□□6.1.1 药物疗法□ 6.1.2 针刺疗法□ 6.1.3 灸法□6.1.4 推拿疗法□ 6.1.5 拔罐疗法□ 6.1.6 敷贴疗法□6.1.7 刮痧疗法□ 6.1.8 穴位注射疗法□ 6.1.9 热熨疗法□6.1.10 6.1.11 6.1.12 6.2 应用各级中医药主管部门推广的中医适宜技术种数□□□
7中药服务情况
7.1 中药饮片品种数□□□□7.2 中成药品种数□□□□7.3 自种、自采、自用中草药品种数□□□
单位负责人：填表人：报出日期：年月日。