重症感染与持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征
• 是以感染、烧伤、创伤等多种因素导致的 以持续炎症反应、免疫抑制、蛋白质高分 解代谢为特点的复杂病理生理过程。 • 3者之间相互作用、相互促进，最终导致患 者反复发生院内感染，延长住院时间，增 加病死率。识别并纠正这一复杂病理生理 过程尤为重要。
器官功能衰竭零容忍
远程ICU
• 远程ICU是解决ICU人力资源短缺和地域差异的有 效措施。 • 远程ICU是以自动化的临床信息系统为基础，利 用互联网、大数据等技术，对尽可能多的重症患 者实施远距离监控和诊治，是一种全新的诊疗模 式。 • 远程ICU独特的优势是实现重症医学普及化发展 的有效途径，将在实现重症医疗的区域性均等化， 提高重症医学人力资源使用效率等方面，发挥重 要作用。
大数据与信息化改变ICU的诊疗和研究模式
• 大数据成为今天的时代性标志，重症医学实际上 是临床医学最早进入大数据时代的学科，从诞生 开始，ICU就步入了大数据时代。 • 大数据的概念不只是数量上的“大”，其定义包 括4 V：①更大的容量（volume）；②更快的生 成速度（velocity），大量、实时、在线的数据生 成；③更丰富的多样性（variety），医疗数据中 通常包括结构化数据表、结构化文本文档和医疗 影像等多种多样的数据储存形式；④更多的价值 （value），大数据能改变诊疗模式、评估治疗、 判断预后和指导临床研究。
科室盲目扩张，人员培训迟后
• 近年来国内重症监护病房(ICU)床位数的不 断增加，越来越多的同道开始关注这一问 题：ICU的床位数究竟应当是多少？ • 很多专家以美国作为发展方向及目标。研 究表明，美国ICU床位数已占医院总床位数 的15%，相当于20张ICU床位/100，000人， 居于全球前列；而估计中国ICU床位数与英 国相似，占医院总床位数不足2%，仅相当 于3.9张/100，000人。
• 重症医学的传统医疗模式是在疾病加重或器官功 能衰竭发生后予以治疗和修复，而今天，重症医 学的模式发生了革命性改变，重症医学需要更多 关注高危患者的早期识别、准确预测和及时预防， 对发生器官衰竭的高风险患者，预先进行保护性 干预，降低器官功能衰竭的发生率，改善患者预 后。 • 肺保护性通气预防非ARDS机械通气患者发生肺 损伤 • 心脏外科术后AKI的预防策略 • 药物引起的脏器衰竭
盲从试验指南 缺乏理性思考
• 在循证医学盛行的当今，似乎所有的治疗措施均 需要经过临床试验尤其是前瞻随机对照试验(RCT) 证实其疗效。重症医学也不例外。 • 当回顾重症医学领域2014年发表的研究结果时， 我们不难发现，今天这些RCT依然重复着昨天的 故事，即临床观察提示某种治疗可能有效，甚至 多项小样本临床试验也反复证实其疗效，但是， III期临床试验无一例外宣告失败。
微生物的实时检测
• 早期合理应用抗生素是重症感染患者的重要治疗策略。严 重感染的规范治疗强调早期应用抗生素。 • 但由于微生物检测手段的限制，只能给予经验性抗生素治 疗，超过30 %的患者不能选用有效抗生素。抗生素的不 合理应用会显著增加重症感染患者的病死率，因此寻求快 速准确的微生物检测新手段非常重要。 • 实时荧光定量PCR、微生物全基因组序列分析和微生物质 谱分析是微生物检测的新方法，能够快速明确病原微生物 的种类，鉴别致病菌和定植菌，提供诸如血清型、致病因 子、毒力分析、耐药基因以及宿主黏附蛋白等大量信息， 使临床医生获得更实时、快速、准确的病原学信息，指导 临床合理应用抗生素。
漠视人文关怀 不尊重生命价值
• 对于那些现代医学尚无法逆转病情的危重 病患者，如何更好地与家属沟通，怎样权 衡积极治疗与和缓医疗(Palliative Care)， 如何保证患者有尊严地离开，提高死亡质 量并改善家属的感受，也是国内重症医学 界必须面对的问题。
停止漠视人文关怀 强调尊重生命价值
• 在无法改变临床结局时，避免无谓的治疗， 强调对生命的尊重，与病程早期所提倡的 积极治疗同样重要。
停止盲从试验 强调理性思考
• 研究者始终热衷于寻找改变危重病患者病 死率的单一措施，如感染性休克的抗炎症 治疗、感染性休克的高血压目标等。经历 了多年以来的屡战屡败，我们是否应当相 信，这样的“魔弹”其实并不存在？ • 我们要着眼于如何将最基本的诊断和治疗 做得更好。经验和研究告诉我们，在这些 方面需要改进之处其实还很多。
“人才差距是最大短板”
• 一方面我们应当看到学科迅猛发展，珍视 所取得的成绩，但另一方面，我们也应该 清醒的认识到不同地区重症医学科（ICU） 水平的差距，以及人才梯队培养、学科发 展方面的差距。“学科的核心竞争力归根 结底是医生的能力与水平”. • 如何培养合格的重症医师是学科未来发展 的核心要素。
精准医疗是重症医学救治重症患者的核心理念
• 精准医疗是以个体化治疗为基础，结合基 因组学、蛋白组学和临床信息量体载衣式 的为患者制定个体化的治疗方案，同时预 测患者对疾病的易感性、对治疗的反应性 和预后。 • 重症患者个体化诊疗是精准医疗的临床实 践 • 重症疾病不均一性需要精准医疗 • 治疗措施的选择
综合ICU与专科ICU各有优劣
• 美国的资料显示，ICU医生负责夜班并不降低危重病患者 的病死率，危重病患者由ICU医生负责诊疗时病死率甚至 升高。这些结果促使我们思考一个关键的问题：究竟什么 才是合格的ICU医生？ • 在美国，尽管超过40%的内科住院医生愿意接受重症医学 的专科培训，但由于顾虑到对生活方式可能产生的负面影 响，最终仅有3.4%的住院医生选择从事重症医学临床工 作。 • 美国的ICU医生多为兼职的专科医生，这与其他国家主要 为专职ICU医生的现实相比，其局限性不言而喻。 • 美国的同道们也已经认识到现有培训体系的局限性，近年 来不断呼吁建立独立的重症医学专科培训体系。
建立重症医学主导性医院
• 建立重症医学为主导的医院，不但有利于合理分 配医疗资源，也是医疗卫生事业进步的必然结果。 • 新的医疗体制改革和分级诊疗制度的推动下，以 大学附属医院和城市医疗中心为代表的三级甲等 医院的医疗重心必然向重症疾病和疑难疾病转移， 建立以重症医学为主导的新型现代化医院势在必 行。 • 三级医院应该成为只接诊严重创伤、重症患者和 疑难患者的以重症医学为主导的重症医院 （critical care hospital，CCH），这利于集中医 疗资源，改善重症患者的预后。
10年乃至50年的学科发展规划
• 中国的重症医学经历了近40年的发展历程， 需要我们总结过去走过的路，更要展望学 科发展的未来，勾画我们未来发展的方向。 • 让我们能够更加科学的明确我们学科发展 的10年乃至50年的学科发展规划，理清重 症医学发展的思路，以使我们的学科能够 在未来仍然能够站在临床医学的最前沿。
单纯追捧技术，忽视疾病病因治疗
• 重症医学以危重病患者的器官功能支持治疗为特 点，尤其强调器官之间的相互影响以及疾病的整 体观念。 • 各种器官功能的支持措施成为ICU中的重要治疗 手段，这使得ICU医生对于各种支持治疗技术趋 之若鹜，从最初的机械通气和血流动力学监测， 发展到后来的肾脏替代治疗，近年来体外膜氧合 (ECMO)又开始其流行的脚步。 • 器官支持治疗是延长患者生命的关键措施，也是 重症医学区别于其他专科的重要特征。但是，在 强调器官支持治疗的同时，我们时刻不应忘记这 些措施的目的乃是为疾病的病因治疗服务。
器官功能衰竭的干细胞修复和移植
• 经发生器官功能衰竭的重症患者，目前的 治疗策略集中于器官功能的替代支持治疗， 以达到器官功能的恢复。 • 干细胞修复和移植、器官移植为衰竭的器 官修复提供了新的途径和方法。 • （一）干细胞移植与修复 • （二）器官移植
重症医学就是在这样的大背景下应运而生 • 我国的重症医学从19世纪80年代起步，到 2008年重症医学科成为临床医学大家庭中 的二级学科，标志着我国重症医学进入崭 新的发展时期。 • 近年来，我国的重症医学在重症病人救治 中的关键作用和突发公共事件中的引领作 用，都彰显了重症医学在临床医学发展中 的中流砥柱作用，为临床医学发展提供了 巨大动力。
学科Байду номын сангаас间纷争，相互争夺利益
• 有关综合ICU与专科ICU的纷争不断，在全 球范围内尚未得到妥善解决。 • 综合ICU相比，专科ICU的优势众多（如方 便医务人员掌握专科技能与知识，收治患 者同质性较强便于开展诊疗等），但缺点 也同样突出（如忽视危重病患者的共同特 点，增加人员与设备投入，对于其他合并 症的诊疗能力缺乏等）。
重症医学发展现状及研究热点
浙江大学医学院附属第一医院 方 强
重症医学就是在这样的大背景下应运而生
• 20世纪临床医学快速向专科化发展，临床专科越 分越细，医生的知识与经验向纵深发展，尽管这 些变化反映了临床医学的巨大进步。 • 同时从患者整体进行疾病诊疗的理念日益缺失， 如何从疾病发生发展的规律性改变，或病理生理 学改变的广度和深度，研究疾病导致器官衰竭或 死亡的本质过程。 • 从整体角度找到重症疾病发生发展的预防或救治 手段，成为临床医学发展，特别是重症病人救治 实践中，需要解决的紧迫的重大问题。
一体化重症监测与云监测
• 科技的进步使不同监测技术一体化成为可能，一 台床旁监测设备可以实现同时对多个器官功能进 行连续、动态、实时监测，这里包括影像学（特 别是超声）监测和实验室检测，以及护理记录和 医生临床决策支援系统等，通过整合监测数据和 临床决策支援系统，使重症监测完全超越传统范 畴，可以真正实现监测改变治疗的重症监测理念。 • 信息技术的进步使云监测成为可能。不远的将来 一部手机、一台电脑可能就是一台远程监测设备， 能更便捷地服务于重症医师和患者，实现远程医 疗和远程ICU的愿景。