病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
张艰
教学内容

问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项
目标要求

熟悉病史采集的方法和注意事项
熟悉病史的内容和表述方法
掌握主诉和现病史的表述要点
想做医生？
能做医生？
一、问 诊
定义 ： 问诊是医师通过对患者或
循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊 断为“前列腺肥大”。







血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及 精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 中毒及过敏史：无。 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年， 1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健 康 家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。 姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。
有关人员的系统询问而获取病史资
料的过程，经过综合分析作出临床
判断的一种方法.
二、重要性

临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法
为查体和诊断性辅助检查提供依据
忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病
医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确
可靠
完整
三. 内容(Contents)
注意区别过去史与现病史的界线

过去疾病与目前症状相似，但已治愈应 为过去史。多为可治愈的病，如：

过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻
个人史（Personal history）

出生及居住地
以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史
自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如：
活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题

主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年
现病史（Present illness）


病史的主体和最重要的部分

伴随症状

现病史内容
诊治经过

何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过

重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况
* 哮喘病人使用茶碱情况
* 结核病人服用抗痨药情况
* 感染病人使用抗生素的情况
小结

问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史 的主要方法 病史是有关病人医疗和健康的简单经历
内容：8部分 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的 主要原因 现病史记述病人所患疾病的发生、发展、 演变及诊治全过程



四、方法(Methods)

病史来源

病人：可信度高；能直接对患者进行观察 知情人：病人不能表达病情时 病情资料：病历，病情介绍
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系

肺结核多在午后发热


夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现
十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解
胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重
结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容

病情的发展与演变


逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾

一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题

现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开Fra bibliotek
病史短的要尽量详细
病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账

注意记载有鉴别意义的阴性症状

咳嗽、咳痰，但无咯血

上腹部疼痛，不向其他部位放散

避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗

注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语

记录时用医学术语 为病人保密 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查 体，迅速抢救，病情缓和后补充
重点问诊




门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解 决该问题的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开 出相关检查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知
2500年以前医学之父
就
曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药
物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子
一样，可以救人也可以伤人，正面的语言
和负面的语言有着不同的惊人效果。
How to do it？

自我介绍，相互认识


首先询问就诊原因
尽可能给病人机会以自己的方式述说
倾听病人陈述

主诉：呕血、解柏油样便9小时
既往史（过去史） Past history

既往健康状况 曾经患病情况


外伤手术史
预防接种史

过敏史
既往史（过去史） Past history

既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解
有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）

患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发
热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，
同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。
自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，
接触病人的方法和技巧

医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体


每个医生必须不断提高接触病人的技巧
医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法


医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待
医生要掌握谈话的方向和进度
接触病人的方法和技巧

与病人的接触

同情心和责任感 充分信任和理解病人 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
记录日期
主诉(Chief complaint)

病人感受最明显的症状
就诊的主要原因
包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间


持续时间：起病至就诊或入院的时间
主要症状


功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪
感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸
记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、 发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、 部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处臵


现病史内容

起病情况

起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫 水接触史。
个人史（Personal history）

职业状态
过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业
致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史

20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认
毒物接触史及传染病接触史。
个人史（Personal history）
体温38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后
精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，
小便黄而少。

主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
现病史（例2）

患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约 500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时 后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心 悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白， 出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖 啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血 压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及 补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送 入病房。


形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染
其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
对主要症状的修饰

性质特征



发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）


一般项目
主诉 现病史 既往史 系统回顾 月经史 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式


个人史（社会及职业史）
一般项目(General data)


姓名
性别