婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康 状况、夫妻关系等
月经史、生育史
月经史记录格式
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
生育史记录顺序
足—早—流—存
家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患 者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
既往史
过去的健康状况 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史
系统回顾（八大系统）
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
呼吸系统
有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、 发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史 等。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部 压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立， 应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广 泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时 甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞 痛。
病情的发展与演变
包括起病后病情是持续性还是间歇性 发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解 或加重的因素。
问诊（inquiry）
通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和生育史 家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯
造血系统
有无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫 癜、血肿、反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛， 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢
有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦 渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、 性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统
有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉 挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格 改变、记忆力和智能减退等。
问诊
问诊（inquiry）
是医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史 资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。
是病史采集（history taking）的主要手段。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的
影响。 采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每个临床
医师必须掌握的基本功。
问诊的方法和技巧
从礼节性的交谈开始 从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问 避免暗示性提问和逼问 如“你心绞痛多少年了” 避免重复提问，注意系统性、目的性 避免使用有特定意义的医学术语 及时核实不确切或有疑问的情况
循环系统
有无心悸、气促、咯血、发绀、心前区 痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾 病、风湿热病史等。
消化系统
有无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、 便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
泌尿系统
有无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋 沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水 肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触 或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病 史。
在睡眠中发生昏迷，如发生在年轻人或者 全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能 性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休 息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果 胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性 很小。
主要症状的特点
部位 性质 持续拳 大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每 次持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸 甘油后1~2分钟缓解。
既往史中所患疾病可能一直持续到现在， 如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是 主诉的内容，一般放在既往史中陈述。
如果有因胸痛诊断冠心病住院或者心电图运 动试验阳性的病史，但并无诊断冠心病的客观依 据，如冠状动脉造影，那么冠心病的诊断应为 “冠心病”；如果病人单纯因为胸部不适而臆想 为冠心病，那么冠心病的诊断应该为“冠心 病？”。为稳妥起见，应在既往诊断疾病后面括 号加上诊断的标准及其可靠性。
发展、演变和诊治的整个经过。
现病史的采集
起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
起病情况
患病时间 起病缓急 前驱症状 可能的病因和诱因
如脑栓塞起病急骤、肺结核起病缓慢； 脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血多在饮酒、 情绪激动的状态发生。发病原因或诱因，如外 伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改 变、过劳和精神应激等诱因。
肌肉骨骼系统
有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、 痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史
出生地及居留地 有无血吸虫疫水接触史，是否到过其他地 方病或传染病流行地区及其接触情况。
生活习惯及嗜好 有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品） 及其用量和年限。
职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 冶游史
如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作 次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现 休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。
伴随症状
包括各种伴随症状出现的时间、特点及其演变 过程，各伴随症状之间，特别是主要症状之间 的相互关系。
记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴 低氧血症或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。 如头痛伴听力改变和难以解释的呕吐，应想到 颅内占位性病变。
职业 工作单位 住址 病史陈述者及可靠程度 入院日期 记录日期
主诉
是患者本次就诊最主要的原因。 是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征。 记录主诉要简明，一般在1～2句，应尽可能用病人自
己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。 主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个
症状的持续时间。
典型主诉
咽痛、高热两天 活动后心慌气短两年，下肢浮肿两周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽三天 多饮、多食、多尿、消瘦一年 体检发现“高血压10年”、“血糖升高一年” 白血病入院定期化疗
主诉=发病症状+持续时间 ≤20字
现病史
是病史中的主体部分。 记述患者患病至就诊的全过程，即疾病的发生、
一个发热伴有咳嗽的病人，要问一下有 无盗汗，乏力，与结核鉴别。
诊疗经过
何时何处就诊 做过何种检查 诊断何病 经过何种治疗 所用药物名称、剂量及效果
如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药， 现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规 律用药等。
一般情况
食欲 大小便 精神 体力 睡眠 体重改变