三、问诊的内容及方法：
3、作出初步诊断：
急、门诊 住院 复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断， 出院诊断

治疗
三、问诊的内容及方法：
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因
病理诊断 有何结构异常
风心病
慢性肾小球 二尖瓣狭窄 肾功能不全，氮质血症期 肾性高血压
3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程

二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查 小指代表：常规实验检查

三、问诊的内容及方法： 1、一般项目：

姓名
（3）主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃 疡）；绞痛（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）

三、问诊的内容及方法：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

三、问诊的内容及方法： （2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔

三、问诊的内容及方法：
7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

三、问诊的内容及方法：
8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末
次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊
娠 产， 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，难产及病情。 胎，死

三、问诊的内容及方法：
记录格式：
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物 加重，进食缓解。

三、问诊的内容及方法： （4）病情发展与演变： ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率
增加，时间延长
下肢浮肿 全身浮肿，腹水
②是否有新症状的出现：
慢性咳嗽、气促 胸痛：气促
5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。
6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。

三、问诊的内容及方法：
五、疾病的诊断步骤 循证
一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整
（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统
（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据
（3）体查：寻找异常体征
（4）实验资料：证实自己初步判断
楚。

三、问诊的内容及方法：
5、系统回顾（Systems review）： ①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分 泌、运动、神经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史 中。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。


三、问诊的内容及方法：
（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。

三、问诊的内容及方法：
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 初潮年龄 月经周期（天） 或绝经年龄

三、问诊的内容及方法：
9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染
性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有
遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病， 已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。

三、问诊的内容及方法：
4、既往史：
平素健康状况： 良好
过敏史 外伤史 无 有
传染病史
预防接种史
手术史

三、问诊的内容及方法：
注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次 不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史 应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清
民族


年龄
性别 婚否 籍贯
职业
入院日期 病史叙述者：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病

三、问诊的内容及方法：
三、问诊的内容及方法：
6、个人史（Personal history） 出生地，职业， 冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒 约 年，平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病
情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。

三、问诊的内容及方法：
2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压
（2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿

三、问诊的内容及方法：
注意：
（1） 1-2句话扼要概括：活动后
气促X年，加剧X月
（2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致


三、问诊的内容及方法：
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
（1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入 多 种疾病。
（3）先考虑常见病，后考虑少见病。
（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。

三、问诊的内容及方法：
四、问诊的注意事项：
1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛 （病历写作用术语）。

三、问诊的内容及方法：
4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。
问诊、病史采集

问诊（inguiry）

一、定义：向患者及相关人员获取病史 资料。病史采集（History taking ）

二、重要性
1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度）
2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹
症、宫外孕月经史）
病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 并发症诊断 合并症诊断 亚细
消化性溃疡

浮肿
少尿无尿：肾衰

三、问诊的内容及方法：
（5）伴随症状：主要症状以外 症状的 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石

三、问诊的内容及方法：
② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 发热、咳嗽 黑便：溃疡出血 胸痛：肺炎累及胸膜

三、问诊的内容及方法：
3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发 生、发展及演变。

三、问诊的内容及方法：
包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好