缴纳税收（全年累计数）
2016年度融资信息
融资方式
2016年度融资总额
（全年累计数）
2016年末融资余额
（截至2016.12.31时点数）
自查内容
1、是否存在直接从事或参与吸收或变相吸收公众存款等行为。是□ 否□
2、是否未经相关部门批准，从事同业拆借、股权投资等业务。是□ 否□
3、是否违反国家有关规定向地方政府、地方政府融资平台公司提供融资或要求地方政府为租赁项目提供担保、承诺还款等。是□ 否□
4、是否存在虚构租赁物、以不符合法律规定的标的为租赁物、未实际取得租赁物所有权或租赁物合同价值与实际价值明显不符，以融资租赁为名义实际从事资金融通业务甚至变相发放贷款等行为。是□ 否□
5、是否存在与关联公司之间进行租赁物低值高买、高值低租等明显不符合市场规律的交易行为。 是□ 否□
6、是否存在虚假宣传（例如宣传具有金融牌照、以金融机构名义进行宣传等）、故意虚构融资租赁项目通过公开渠道（例如网络金融平台）进行融资等行为。
租赁资产（含融资租赁资产，年末时点数）
兼营保理业务规模（截至2016.12.31时点数）
2016年度实际投放额（全年累计数）
应收租金（指应收未收租金总额，年末时点数）
逾期租金（年末时点数）
逾期一年以内（含一年）
逾期一年以上
总负债（年末时点数）
总收入（全年累计数）
税前总利润（全年累计数）
净利润（全年累计数）
11、外商投资融资租赁企业是否按要求及时进行外商投资企业设立及变更备案，是否参加外商投资企业年度投资经营信息联合报告（联合年报）工作。
是□ 否□
其他需要说明事项
我公司承诺所填情况一切属实。
签名
盖章
注：1、单位万元。
2、表中时间节点为2016年12月31日
是□ 否□
7、是否存在超杠杆经营，即风险资产比例是否超过规定的限额。是□ 否□
8、取得经营资质一年以上的企业是否未开展融资租赁业务（未满一年可不填）
是□ 否□
9、是否注册资本实到率偏低（不足30%）但开展业务规模较大。是□ 否□
10、是否按要求及时报送季度和年度经营情况信息报表，在全国融资租赁企业管理信息系统上登记的信息是否真实准确。 是□ 否□
融资租赁企业风险排查情况简表
暨自查报告
基本信息
企业名称统一社会信用代码
注册地址
办公地址
从业人数
法定代表人
联系人
姓名
办公电话
职务
手机
股东及实际控制人信息
股东名称
出资占比
出资来源
股东企业性质
股东企业经营范围
实际控制人
姓名（或名称）
详细信息
关联企业情况
经营信息
总资产（截至2016.12.31时点数）