循证医学问题的构建（PICO模式＋TT）
P
Patient (患者) Problem (问题) Population (人群)
I
Intervention (干预) Prognostic Factor (预后) posure (暴露)
C
Comparative Intervention (干预对比) Comparison (对比)
Cochrane系统评价
Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指 导下完成的系统评价，是国际公认的高质量的系统评价，是循 证医学的高质量证据。
Cochrane系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据
中国循证医学中心
• 中国Cochrane中心 • 位于四川大学华西医院 • 1999年3月31日，正式成为国际Cochrane协作网的第14个中心
证据可靠性的评价指标包括证据的类型、研究设计、方案实施 的严谨性及生物统计学应用等多个方面
临床证据可分为五个级别，其可靠性依次降低
不同临床问题（治疗、诊断、病因、预后、经济分析）证据可 靠性的评估有不同标准
评价治疗效果的证据级别
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
证据来源
可靠性 最高 (金标准) 较高 一般
提出明确的临床问题：PICO原则（2）
临床问题：阿司匹林真的能预防大肠癌吗？ 本问题不够明确，可细分 P：普通人群还是大肠癌患者？年龄？性别？ I：阿司匹林剂量如何？服用时间？ C：参照对象？ O：预防是指大肠癌患病率下降，还是死亡率下降？ 还是大肠癌的复发率下降？生存年限增高？
提出明确的临床问题：PICO原则（3）
循证医学
内容提要
循证医学的基本知识
• 基本概念 • 循证医学证据
• 循证医学实践
循证医学信息资源检索(证据检索)
第一节 循证医学的基本概念
定义：
循证医学，Evidence-Based Medcine，简称 EBM。是指慎重、准确和明智地应用现有的最 好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能 和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，
——对原始研究证据的再加工 • 系统评价/ Meta-分析 • 临床实践指南 • 临床证据手册 • 临床决策分析 •卫生技术评估
系统评价
系统评价(Systematic Review) ：一种临床研究方法
• 针对某一具体的临床课题 • 系统全面地搜集相关研究资料 • 逐个进行严格评价和分析 • 必要时应用统计学方法进行定量合成(Meta-分析)
2017/2/17
Ⅴ Studies 原始研究
某个临床问题多个独立 研究证据的综合评价。 如Cochrane系统评价、 NGC、INAHTA等
第二节 循证医学证据的分布
原始研究证据(Primary Research Evidence) ——原始论著 • 试验性研究(随机对照试验RCT、临床对照试验CCT) • 观察性研究（队列研究、病例对照研究等） 二次研究证据(Secondary Research Evidence)
2017/2/17
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循 证 医 学 临床实 践
循证医学临床实践：结合临床经验和最佳证据对患者进行临床决 策的过程。 循证医学临床实践的步骤—五步曲（5A）： 1、提出问题(Asking)：用PICO模式将临床问题转化为可检索的循证 课题； 2、检索证据(Accessing)：系统检索相关文献，全面收集回答问题的 证据； 3、评价证据(Appraising)：严格评估证据(真实性、可靠性、临床价 值、适用性等方面)，找出最佳证据； 4、临床决策(Applying)：应用最佳证据，指导临床实践； 5、后效评价(Auditing)：评价循证实践的效果。 循证医学实践的前提：提出问题。 循证医学的关键：证据及其质量
Meta-分析
Meta-分析(Meta-analysis)（荟萃分析）：是指用统计学方法对
收集的多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回 答研究的问题。其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度， 解决研究结果的不一致性。 meta分析是对同一课题的多项独立研究 的结果进行系统的、定量的综合性分析。它是文献的量化综述，是 以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础 上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量 的综合分析。 • 广义：是汇总多个同类研究结果，并对研究结果进行定量合并 的分析研究过程，是一种定量的系统评价。 (一种研究过程) • 狭义：对以往的研究发现进行系统定量和综合分析的统计学方 法。 (一种研究方法)
检索策略的构建从这四方面考虑， P、I一般要考虑进来，C、O可取舍。
循证医学证据
• 证据及其质量是循证医学的核心和基础。
• 高质量的证据是指采用了足够的防止偏倚的措施， 保证了结果真实性的、以患者为中心的临床研究证据， 包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面 的研究。
循证医学证据的级别
Sackett等提出了根据证据可靠性进行分级的评价方法
循证医学的发展概况
我国清朝乾隆年间，《考证》就是循证思想的起源。 希波克拉底时代，观察性研究就是循证思想的起源。 20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善 1982年， David Sackett等在麦克马斯特大学(McMaster大学)率先对住院医师 进行以“病人问题为中心的学习”课程培训 1987年，Cochrane 根据产科随机对照试验（RCT）结果，揭示了循证医学 的实质。 1991年，建立美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC） 1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。 1993年，成立了国际Cochrane协作网， David Sackett在英国牛津大学建立 英国循证医学中心，出版《循证医学》专著，与ACPJC联合主办“循证医 学杂志” 1996年，国际著名内科学家David Sackett明确提出了循证医学的定义，并 于第二年主编和出版了第一部循证医学专著 全世界许多国家成立EBM中心、EMP中心 我国1999年在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良 教授主编出版了中国第一部循证医学专著。
明确的临床问题：普通人群（中老年）
长期服用阿司匹林能否降低大肠癌的 发病率？（有何副作用？弊大还是利 大？） Population：50岁以上的普通人群 Intervention：长期服用阿司匹林 Comparison: 不服用阿司匹林 Outcome: 大肠癌发病率；副作用
临床提问 : 普通人群（中老年）长期服用小 剂量的阿司匹林能否降低大肠癌的发病率？ Population：50岁以上的普通人群 Intervention：长期服用小剂量阿司匹林 Comparison: 长期服用大剂量阿司匹林 Outcome: 大肠癌发病率降低
循证医学的三大要素
最佳
证据
临床医生 临床经验和技能 患者的参与 循证医学
循证医学实践
循证医学实践
提供高质量的证据
撰写SR或Meta-分析
利用高质量的证据
应用当前可得到的最 佳证据指导临床实践 （循证临床实践ECP）
最佳临床决策＝临床经验＋最佳证据
忽视临床经验，最佳 的科研证据也可能被 误用、错用。 缺乏最好、最新的外 部临床证据，临床医 生可能采用过时的、 陈旧的方法进行决策， 最好的临床证据在用 结果是给病人造成损 于每一个具体病人时， 害。 必须因人而异，要结 合临床资料进行取舍。
O
Outcome (结局)
TT：Type of Question，Type of Study
PICO的解释
例如：根尖周病变(牙根管感染)接受牙髓治疗，不使用氢氧化 钙封药的一次性牙髓治疗与进行氢氧化钙封药多次就诊的治 疗效果相比，是否前者的治愈(成功)率较低(通过临床和X线 检查)？ 问题(Problem)是根尖周病 干预(Intervention)是牙髓治疗 比较(Comparison)是一次性牙髓治疗和多次就诊的牙髓治 疗 结果(Outcome)是两种治疗设计的治愈率。
基于随机对照试验RCT的系统评价 /Meta-分析或国际公认的大样本多中心 RCT
单个的样本量足够的RCT 设有对照组但未用随机方法分组的研究
Ⅳ级
Ⅴ级
无对照的系列病例观察
基于临床经验缺乏严格评价的专家意见、 个案报道、临床总结
较差
最差
海恩斯5S证据资源评价系统
二次研究证据 数据库
随着新的研究证据的出现及 时更新，通过电子病历自动 Ⅰ 将病人状况与系统中的相关 Systems 信息进行关联，目前这种资 临床决策系统 源很少。 临床路径或具体临床问 Ⅱ 题的知识总结，定期更 Summaries 总结 新。如：Clinical Evidence、Dynamed、 单篇一次研究或二次研究 Ⅲ Uptodate、MDConsult。 证据的简要描述。如： Synopses 摘要 一般不免费。 bandolier、ACP J Club、 Ⅳ Syntheses 综述
不同于传统 的文献综述
• 得出综合结论(无效、有效、进一步研究)
系统评价包括各种类型：病因研究，诊断试验的评价、预后及 流行病学研究等 应用最为广泛的是对临床随机对照试验(RCT)所做的系统评价。 系统评价为循证临床实践提供了质量高、科学性强、可信度大、 重复性好的证据。 系统评价是循证医学研究工作的基础，是实践循证医学的工具。
Meta-分析是系统评价的一种，但系统评价不一 定都是Meta-分析。
Cochrane协作网与Cochrane系统评价
Cochrane协作网(Cochrane Collaboration)
• 1993年成立的非营利性国际性组织 • 宗旨：广泛收集RCT的研究结果，在严格评价的基础上进行