手术治疗
绝对指征：
内科治疗无效的大出血、穿孔
明确的或高度怀疑癌变者
相对指征：
内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者
伴巨结肠的重型结肠炎患者
病情顽固，内科治疗不能缓解者
不能耐受内科治疗药物的副作用者
患者的手术
• 1/5患者需行结肠切除术 • 患病10年的手术切除可能19.4% • 患病25年的手术切除可能 30% • 男性、90年代后发病者手术可能性更大
强的松0.75 治疗4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者
免疫抑制剂抵抗型 1. 手术治疗：结肠切除术（更合适） 2. [1b, B]：没有其禁忌症时
合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤2–2.5、6-巯基嘌呤0.75–1）治疗满3个月，疾病仍处于活动状态或复发者
复发的治疗
1.
对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治疗方案[5, D]
其它
抗生素 肝素 干扰素-ａ 白细胞洗脱术 其它生物制品：、、、02、、
难治性直肠炎和远段结肠炎 静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物
或局部药物治疗 静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用、或
口服激素6-8周治疗后仍存在症状，病变部位局限在直肠或左半结肠者
5的适宜剂量 3-6天,美沙拉嗪 4-4.8天,巴柳氮 6.7天,奥沙拉嗪 2天
轻、中度广泛性结肠炎： 1. 口服5（>2）[1a, A]＋局部应用5[1b, A] 2. 单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解[1a, A] 3.如果5不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可以全身应用皮质激素[1b, C] 4. 重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗[1b, B]
治疗策略 6
+ /6
?
有效的控制和维持 良好的临床过程 减少并发症 减少药物的副作用 减少外科手术率
重度结肠炎并发症的处理
1.中毒性巨结肠 基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑500 。 治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗
2. 穿孔、出血 内科治疗无效，应立即手术治疗
左半
广泛
轻度
局部5 局部5
口服5
+口服5
（+ 局部治疗）
中度
局部5 口服5
口服
（+ 口服5）
+ 局部治疗
（+ 局部治疗）
重度
局部 + 口服
口服/静脉
静脉
5
（+ 局部）
（+ 局部）
难治性 加疗程、剂量
静脉环孢素 静脉环孢素
口服
外科手术
外科手术
中华内科杂志，2001
活动期的诱导缓解治疗
轻、中度直肠炎： 1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用5栓剂，1[1b, B]。另外也可选择5泡沫灌肠剂[1b], 栓剂>泡沫灌肠剂[3, C] 2. 局部应用5联合口服5或局部应用类固醇激素的疗效明显优于单一应用[1b, B] 3. 单一口服5，疗效很差[1b] 4. 局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应 用5的患者
2.
对于早期复发者（<3月），最好开始应用硫唑嘌呤或6－巯基嘌呤
缓解期的维持治疗
目标：在不应用类固醇激素的前提下，维持疾病处于临床水平[1, A]及内镜水平[2, B] 缓解状态 推荐所有患者接受维持治疗[1a, A]，间歇疗法适用于少数病变局限的患者[5, D]
维持治疗的时间 1. 推荐长期使用5进行维持治疗[3b, C]，长期应用5可以降低结肠癌的风险[4, D] 2. 由于缺乏足够的证据，应用硫唑嘌呤或维持治疗的周期尚未形成共识
目的
缓解疾病症状 缓解粘膜炎症 维持疾病处于缓解状态 重建肠道粘膜屏障的平衡 减少复发和并发症 提高患者的生存质量
治疗前的评估
诊断是否正确 病变的部位和范围 疾病的严重度和活动性 肠外表现及并发症
疾病活动指数的评估 疾病活动性指数
， 2006
活动期治疗方案
严重度
病变范围
远段
癌变的检测
对病程8－10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程30－40年以上的左半结肠炎患者，应行检测性结肠镜 检查，每年1－2次。
组织学检查发现有异性增生者，应密切随访，如为重度不典型增生，一经确认，立即手术治疗。
癌变的危险因素
• 病变范围 • 持续时间 • 原发性硬化性胆管炎（） • 结肠癌家族史 • 倒灌性回肠炎 • 肠道炎症严重性
轻、中度左半结肠炎： 1. 口服5（>2）[1a, A]＋局部应用氨基水杨酸制剂[1b, B]为首选治疗方案 2. 局部应用5或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗[1b, B] 3. 单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差[1a, A] 4. 如果5不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素[1b, C]
激素依赖型活动性 1. 首选硫唑嘌呤（2）。研究发现硫唑嘌呤诱导激素依赖型活动性缓解的有效率明显高于5 2. 和手术治疗也可考虑
停用激素3个月内复发者，或在维持疾病不复发的前提下，3个月内激素用量不能减量至相当于10 强的松的水平
激素(口服)抵抗型 1. 应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或6－巯基嘌呤[1b, B] 2. 静脉应用激素、[1b, B] 或 抑制剂[3, C]也可考虑使用 3. 手术治疗也应列入考虑范围
治疗的基本估计
1、5为主药疗效4080%； 2、远段局部治疗有效，联合治疗更好； 3、各种5制剂作用类似，选择依据患者耐受性和价格； 4、激素用于中重度，4周反应率84%，缓解率54%；
炎症性肠病诊治指南
炎症性肠病的概念
炎症性肠病（ , ) —— 病因不清的慢性肠道炎症，包括 溃疡性结肠炎（ , ) 克罗恩病（’s , )
溃疡性结肠炎
临床表现：腹泻、腹痛、里急后重，全身及肠外表现 结肠镜： 直肠向上，弥漫分布，连续病变 粘膜活检：病变限于粘膜层 钡灌肠： 意义渐小 化验： 治疗（甲强龙60、氢化可的松400）[1b, B],于治疗的第三天对其疗效进行评价（大便 次数、、腹部平片）[2b, ]。疗程一般为5天
2. 对于不耐受激素或激素抵抗型患者，可单一静脉应用环孢素（2-4）[1b, C] 3. 5 可以作为有效的救援疗法[1b, B] 4. 如果治疗过程中病情恶化或经7－10天的住院治疗，病情无明显缓解者，应考虑结肠切除术[5, D]