阶段D治疗措施
阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施， 并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注 正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变 成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理 重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。
心衰治疗策略的演变(一)
阶段D
为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽 经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例 如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静 脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也 包括部分 NYHA Ⅳ级心功能患者。这一阶段患者预后极差， 平均生存时间仅3.4个月。
心衰治疗新进展
心衰阶段
慢性心衰的发生发展可分成：
A、B、C、D四个阶段。
提供了从“防”到“治”的全面概 念。 不同于纽约心脏学会（NYHA）的 心功能分级，是两种不同的概念。
阶段A
为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure），包括心衰的高发危险人群， 但目前尚无心脏的结构或功能异常，也 无心衰的症状和（或）体征。 这一阶段应强调心衰是可以预防的。 治疗应针对控制危险因素和积极治疗 高危人群原发病
利尿剂应用注意事项
在应用利尿剂过程中，患者出现低血压和氮质血症
如患者已无液体潴留，可能提示利尿过量、血容量减少，应减 少利尿剂剂量。
如患者有液体潴留，很可能提示为心衰恶化、终末器官灌注不
足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多 巴胺或多巴酚丁胺。
对利尿剂抵抗的处理
静脉应用利尿剂：如呋噻米持续 静滴（1～5mg/h）。 2种或2种以上利尿剂联合使用。
并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A 级）、β 受体阻滞剂（Ⅰ类，A级） 为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受 体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A 级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择 性患者
CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适 病例应用
心衰治疗策略的演变(二)
90年代～2001 年：修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重 塑之间的恶性循环是心衰治疗的关键
心衰治疗概念的根本性转变导致治疗决策改变：
传统的心衰常规治疗(强心、利尿、扩血管) 被新 的“常规治疗”或“标准治疗”所取代 （包括 ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂和地高辛）
阶段A 治疗措施
积极治疗高血压、降低血压至目标 水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律 的运动，限制饮酒，控制代谢综合征 等；有多重危险因素者可应用ACEI （Ⅱa类，A级）；血管紧张素受体阻 滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C 级）。
阶段B
属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。患者 从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病， 相当于NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心 肌重构可自身不断地发展。
③MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）
阶段C
为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或 目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状 和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。
阶段C治疗措施
阶段C的治疗包括所有阶段A的措施
50年代～80年代：纠正血液动力学异常 “强心、利尿、扩血管”是经典的“心衰常规治疗”
50～60年代
洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿 60～70年代 血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰的正反馈机制→CO↑ 降低前负荷→减轻肺淤血 70～80年代 cAMP依赖性正性肌力药（inodilator） —β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂
利尿剂治疗的适应证
所有心衰患者，有液体潴留的证据或 原先有过液体潴留者。 NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿 剂。 利尿剂一般应与ACE抑制剂和β受体阻 滞剂联合应用。
利尿剂应用注意事项
从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减
轻0.5～1.0kg。
一旦病情控制，即可用最小有效量长期维持，一般需无限期 使用。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每 日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量 的指标。
戒烟酒，减轻体重，控制高血压、高血脂、糖尿病，低脂 / 低盐饮 食，每日秤体重，适当作动态运动。
心力衰竭的药物治疗
目前肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACE抑制剂 β受体阻滞剂 洋地黄制剂
利 尿 剂
对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是任何一种有效治疗策 略中必不可少的组成部分 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用： （1）与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿剂能更快地缓 解心衰症状 （2）利尿剂是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物 （3）合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键 因素之一

心衰的治疗目的
纠正血流动力学异常，缓解症状， 改善生活质量 防止和延缓心肌重塑的发展
降低心力衰竭的病死率和住院率
心力衰竭的一般治疗
去除或缓解基本病因
手术修补或置换瓣膜，冠状动脉血管重建术，甲亢的治疗等。
去除诱发因素
感染、心律失常、贫血、电解质紊乱、肺梗死等
改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性
这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延 缓心肌重构。
阶段B治疗措施
①包括所有阶段A的措施
②ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的 患者，不论有无心肌梗死（MI）史（Ⅰ类，A级）
④冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（Ⅰ类，A级） ⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置 换或修补术（Ⅰ类，B级） ⑥埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、 NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者